劉延雄 李梅 郭龍 袁瑋

隨著結(jié)核耐藥菌株的增加，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)病率呈逐年上升趨勢，其中約50%為脊柱結(jié)核［1］。腰椎椎體負重大、活動度高，是脊柱結(jié)核的好發(fā)部位［2］。恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療可以在清除結(jié)核病灶的基礎(chǔ)上解除脊髓壓迫、矯正畸形并改善神經(jīng)系統(tǒng)功能。傳統(tǒng)手術(shù)治療適應(yīng)證較為嚴格，易延誤手術(shù)治療時機，且傳統(tǒng)術(shù)式不進行內(nèi)固定治療，術(shù)后長期臥床，易繼發(fā)感染、形成假關(guān)節(jié)、脊柱畸形矯正效果不佳。因此，積極探討手術(shù)適應(yīng)證，探尋合理的手術(shù)治療方案，對于治療腰椎結(jié)核意義重大。本研究對我院2007年1月至2009年12月的21例腰椎結(jié)核患者行側(cè)前方病灶清除、植骨融合同時后路椎弓根螺釘系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療，并對血沉這一手術(shù)適應(yīng)證進行了探討，為治療腰椎結(jié)核提供了依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者21例，男12例，女9例;年齡(41.5±20.5)歲;病程10～60個月，平均9個月;上腰椎結(jié)核10例，下腰椎9例，腰骶段2例，無跳躍性病錐。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前以異煙肼300 mg、利福平450 mg、乙胺丁醇750 mg、比嗪酰胺1000 mg空腹頓服，抗結(jié)核治療4周后行CT、MRI檢查，確定死骨、膿腫位置?；颊呔橛凶蹬阅撃[;合并肺結(jié)核8例，其中活動性肺結(jié)核4例;腰椎后凸Cobb's角(21.3±4.6)°;神經(jīng)系統(tǒng)功能按Franke1分級:C級2例，D級8例，E級11例;血沉 ＜60 mm/h(血沉60 mm/h組)12例，60～80 mm/h(血沉60～80 mm/h組)9例。肝功能檢查未見異常。

1.3 手術(shù)治療 氣管插管全身麻醉，俯臥位，取髂后上棘骨備用，關(guān)閉切口。根據(jù)影像檢查結(jié)果，于病椎上下各1或2個健康椎體椎弓根植入4～8枚椎弓根螺釘，安置連接棒，矯正后突畸形，固定。雙氧水及生理鹽水反復(fù)沖洗術(shù)野，留取前路植骨塊后以余骨制成條狀植骨對病變節(jié)段行椎板、關(guān)節(jié)突植骨融合，放置引流，關(guān)閉后部切口。再根據(jù)死骨、膿腫部位，選擇左側(cè)、右側(cè)或雙側(cè)腰椎前外側(cè)入路。暴露病灶，取少量膿液進行藥敏實驗后清除膿液及死骨，刮除干酪樣壞死物，摘除破壞的椎間盤，用骨刀切除壞死骨質(zhì)直至有正常血運骨組織，當(dāng)硬膜前方有壓迫時行神經(jīng)減壓。以雙氧水、生理鹽水沖洗病灶，骨缺損處以留取骨植骨。病灶置入鏈霉素1000 mg，異煙肼200 mg，放置引流，關(guān)閉切口，術(shù)畢。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后24 h液體引流量低于30 ml時拔除引流管。常規(guī)抗生素治療5～7 d，并根據(jù)藥敏實驗調(diào)整抗結(jié)核用藥強化治療一年(隨訪一年)。患者術(shù)后4周之內(nèi)臥床，4周后在護具保護下進行功能訓(xùn)練。每個月復(fù)查1次手術(shù)治療情況以及肝臟功能。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

21例患者手術(shù)切口均一期愈合，無竇道形成，術(shù)后4 d內(nèi)均拔除引流管，血沉于術(shù)后2周內(nèi)恢復(fù)正常(男性＜15 mm/h，女性＜20 mm/h)，植骨無松動及脫出，內(nèi)固定無松動斷裂，植骨均于6～9個月融合，隨訪一年無復(fù)發(fā)。術(shù)后腰椎后凸Cobb's角較術(shù)前明顯減小，［術(shù)后(8.3±2.4)°VS術(shù)前(21.3± 4.6)°，P＜0.01］，神經(jīng)系統(tǒng)功能Frankel分級改善明顯(表1)，血沉60 mm/h組與血沉60～85 mm/h組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及Cobb's角等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05，表2)

表1 術(shù)前與術(shù)后1年期隨訪神經(jīng)系統(tǒng)功能Frankel分級

表2 血沉60 mm/h組與血沉60～85 mm/h組療效對比

3 討論

規(guī)范藥物治療是治療脊柱結(jié)核、防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，手術(shù)治療對于治愈結(jié)核、解除脊髓壓迫、矯正畸形以及改善神經(jīng)功能具有重要作用。手術(shù)治療適應(yīng)證較為嚴格，其中血沉是判斷手術(shù)安全性的重要指標(biāo)，有研究將血沉小于60 mm/h甚至40 mm/h作為手術(shù)治療的適應(yīng)證［3，4］，本研究在異煙肼、利福平、乙胺丁醇聯(lián)合比嗪酰胺聯(lián)合治療4周后進行手術(shù)治療，對血沉60 mm/h與60～85 mm/h兩組患者進行了對比，兩組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后液體引流量以及術(shù)后脊柱后凸Cobb's角等方面均無統(tǒng)計學(xué)差異。提示根據(jù)血沉85 mm/h不是絕對的手術(shù)禁忌證。嚴格限制血沉手術(shù)指標(biāo)，延長術(shù)前藥物治療時間，延誤手術(shù)時機，可能對神經(jīng)系統(tǒng)功能造成無法彌補的損害，不利于受損神經(jīng)系統(tǒng)功能恢復(fù)。

徹底清除病灶、維持脊柱的穩(wěn)定性是手術(shù)治療脊柱結(jié)核的重要原則。脊柱結(jié)核主要侵犯前柱和中柱，病灶清除多以前方為主［5，6］，本研究根據(jù)術(shù)前影像學(xué)診斷結(jié)果，采用側(cè)前方入路，可以在直視下徹底清除病灶，有效地解除了病變組織對脊髓神經(jīng)的壓迫又防止了結(jié)核菌的腹腔污染。此外，前路手術(shù)清除病灶的同時進行植骨也增加了脊柱的穩(wěn)定性，但前路手術(shù)治療不宜矯正脊柱畸形。前路進行內(nèi)固定易傷及髂血管，且內(nèi)固定器材與病灶直接接觸，易導(dǎo)致結(jié)核菌播散感染，此外，多節(jié)段脊柱結(jié)核時前路手術(shù)植骨及內(nèi)固定更為困難。本研究采用后路手術(shù)，在相對清潔的條件下通過椎弓根進行可靠的內(nèi)固定，維持了脊柱的穩(wěn)定性、矯正了脊柱的后突畸形，通過后路植骨融合又一次增加了脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)中對病灶進行清洗、放置鏈霉素和異煙肼等抗生素有效防止了播散感染的發(fā)生，促進了手術(shù)切口的愈合。術(shù)后脊柱后凸Cobb's角以及神經(jīng)系統(tǒng)功能Frankel分級改善明顯，說明后前路聯(lián)合手術(shù)清理結(jié)核病灶、植骨融合聯(lián)合內(nèi)固定，對于改善脊柱功能，治療腰椎結(jié)核療效顯著。

腰椎結(jié)核需要采取綜合性治療措施，手術(shù)治療是藥物治療之外的重要治療手段。本研究采用的術(shù)式療效顯著，但術(shù)前要對患者作全身情況評價，以確保手術(shù)的安全性。此外建立完善的隨訪機制和規(guī)范的藥物治療方案對于治療脊柱結(jié)核具有重要意義。

［1］胥少汀，葛寶豐，徐印坎，等.實用骨科學(xué).第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:1254-1255，1264-1265.

［2］林羽.淺談脊柱結(jié)核的手術(shù)治療.中國脊柱脊髓雜志，2006，12(2):885-887.

［3］郭繼東，李利，史亞民，等.一期后路病灶清除前方植骨治療進展期胸腰椎結(jié)核.頸腰痛雜志，2010，31(4):255-258.

［4］尹世蛟，陳書文.手術(shù)治療胸腰椎結(jié)核的初步報告.湘南學(xué)院學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2010，12(2):14-17.

［5］廖智輝.前路一期病灶清除植骨內(nèi)固定治療脊柱結(jié)核.醫(yī)學(xué)臨床研究，2005，22(5):696-697.

［6］金大地，陳建庭，張浩，等.一期前路椎體間植骨并內(nèi)固定治療胸腰椎結(jié)核.中華外科雜志，2000，38(12):900-902.