荊魯華 王燕飛

重癥藥疹(SBDE)是嚴(yán)重的藥物反應(yīng)，也是皮膚科危重病癥之一，尤其以重型多形紅斑型藥疹(EMm)、Stevens Johnson綜合型藥疹(SJS)及中毒性表皮壞死松解型藥疹(TEN)3種類型被大家所關(guān)注，且近年來有增多趨勢［1］。我們自2007年2月至2008年11月應(yīng)用靜脈注射人免疫球蛋白(IVIG，廣東三九集團湛江開發(fā)區(qū)雙林藥業(yè)有限公司生產(chǎn))聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療重癥藥疹82例，獲得較滿意的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共82例，均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除病變。隨機分為對照組和治療組兩組，每組41例。兩組患者的一般狀況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

1.2 方法

1.2.1 具體方法 治療組給予IVIG 200 mg/(kg·d)靜脈滴注，連續(xù)3～5 d;環(huán)磷酰胺400 mg/d靜脈滴注，連續(xù)3 d;倍他米松磷酸鈉注射液0.5～1 mg/(kg·d)靜脈滴注，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。對照組給予倍他米松磷酸鈉注射液0.5～1 mg/(kg·d)靜脈滴注，待病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量。兩組都給予基礎(chǔ)治療，包括:抗生素控制感染，注意維持水電解質(zhì)平衡，皮膚、眼睛的護理等等。

1.2.2 療效觀察及出院標(biāo)準(zhǔn) 癥狀改善標(biāo)準(zhǔn):①體溫恢復(fù)正常;②無新發(fā)皮疹;③原有皮疹色澤變淡;④糜爛面滲出減少;⑤糜爛面積開始縮小，具備其中之一即可判定為癥狀改善。出院標(biāo)準(zhǔn):①體溫恢復(fù)正常;②無新發(fā)皮疹;③原有皮疹消失;④糜爛面及潰瘍愈合;⑤肝腎功化驗值正常，五項全部具備才可出院。

1.2.3 觀察兩組出現(xiàn)的副反應(yīng)

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析，兩組樣本率的比較(n＜40)采用確切概率法，計數(shù)資料間比較采用χ2檢驗，計量資料采用()表示，兩組均數(shù)間比較采用t檢驗，多組資料間均數(shù)比較采用方差分析，多組資料間均數(shù)兩兩比較采用q檢驗。統(tǒng)計結(jié)果以P＜0.05差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 癥狀改善時間 治療組平均(2.38±0.51)d，對照組平均(4.82±0.49)d，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 住院時間 治療組平均(27.27±1.62)d，對照組平均(34.73±1.56)d，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

2.3 治療有效率 治療組死亡2例，治療有效率95.12%，對照組死亡3例，治療有效率92.68%，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。

2.4 副反應(yīng) 治療組有7例患者出現(xiàn)不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、心動過速、血壓升高、發(fā)熱、轉(zhuǎn)氨酶升高等副反應(yīng)，對照組有6例患者出現(xiàn)不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、心動過速、血壓升高、發(fā)熱等副反應(yīng)，兩者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，見表2。停藥后，副反應(yīng)癥狀均自行好轉(zhuǎn)。

表1 兩組患者的一般情況比較結(jié)果()

表1 兩組患者的一般情況比較結(jié)果()

對照組(n=41) 治療組(n=41) t值 P值性別(男/女)17/24 16/25 - 1.86年齡(歲) 38.23±3.12 37.05±3.53 1.60 0.11病程(d)6.32±0.81 5.99±0.77 1.89 0.06

表2 兩組患者的治療結(jié)果()

表2 兩組患者的治療結(jié)果()

觀察指標(biāo) 對照組(n=41) 治療組(n=41) t值 P值2.38±0.51 4.82±0.49 22.09 0.00住院時間(d) 27.27±1.62 34.73±1.56 21.24 0.00治療有效率(例) 39(95.12) 38(92.68) - 1.98副反應(yīng)發(fā)生率(例) 7(17.07) 6(14.63)癥狀改善時間(d)-0.47

3 討論

重癥藥疹的治療，除停用或更換可疑藥物外，傳統(tǒng)治療方法首選大劑量糖皮質(zhì)激素。但是大劑量糖皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用，會引起一系列副反應(yīng)，而且臨床觀察到一部分重癥藥疹的患者盡管及時應(yīng)用了大劑量的糖皮質(zhì)激素，但病情并沒有及時得到改善，甚至繼續(xù)發(fā)展。作者在此基礎(chǔ)上，應(yīng)用IVIG聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療，取得了較好療效。

IVIG的自然抗體具有抗病毒作用，自然抗體的抗FasL抗體對Fas-FasL結(jié)合的阻礙作用，對激活的補體的組織損害的抑制作用，對各種細胞因子的生成與釋放的調(diào)節(jié)作用，對致病微生物和超抗原的中和作用，對自身抗體的抗獨特性抗體的中和作用，CD4、MHC抗原等T細胞表面分子的自然抗體的T細胞功能調(diào)節(jié)作用，以及對生成自身抗體的抑制作用等［2］。應(yīng)用IVIG一方面可使患者的機體狀況得到改善，增加其膠體滲透壓，使其大量的液體滲出減少，防止過多營養(yǎng)物質(zhì)的丟失;另一方面，也提高了患者抵抗微生物感染的條件;同時，進入體內(nèi)的正常免疫球蛋白可消除體內(nèi)引起變態(tài)反應(yīng)的球蛋白，使重癥藥疹患者的過強變態(tài)反應(yīng)迅速減輕［3，4］。此外，對于病情易反復(fù)的藥疹，IVIG可重復(fù)使用，不僅可以再次控制病情，而且可以降低糖皮質(zhì)激素長期使用的風(fēng)險［5］。

文獻報告，環(huán)磷酰胺可抑制KT4細胞，又可降低OKT8的活性，并抑制抗體的產(chǎn)生，通過抑制細胞介導(dǎo)的毒性及抑制核因子(NF)－kB的下調(diào)阻止角質(zhì)形成細胞凋亡，故可用于治療重癥藥疹［6］。

作者觀察到:在及時應(yīng)用大劑量的糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用IVIG、環(huán)磷酰胺治療重癥藥疹，可使癥狀迅速得到改善，減輕患者的痛苦，縮短住院時間，降低死亡率，同時副反應(yīng)輕微，停藥后可自行消失。

由此認為:應(yīng)用IVIG、環(huán)磷酰胺聯(lián)合糖皮質(zhì)激素為重癥藥疹的搶救治療提供了有效療法，建議臨床推廣應(yīng)用。

［1］王俠生.重癥大皰型藥疹研究進展.臨床皮膚科雜志，2004，33(4):254-256.

［2］池澤善朗，姚月歌.DHS及SJS/TEN重癥藥疹的治療.日本醫(yī)學(xué)介紹，2004，25(2):74-76.

［3］劉純卉，曹莉，王俠生.丙種球蛋白聯(lián)合甲潑尼龍治療重癥大皰型藥疹16例臨床分析.中國皮膚性病學(xué)雜志，2007，21(2):102-113.

［4］張峰，陳興平.重癥藥疹治療進展.河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，27(5):486-488.

［5］鄧偉平，黃躍深，萬建績，等.重癥藥疹52例治療分析.中國皮膚性病學(xué)雜志，2006，20(12):740-741.

［6］Pereira FA，Mudgil AV，Rosmarin DM.Toxic epidermal necrolysis.J Am Acad Dermatol，2007，56(2):181-200.