杜靜 王悅 王雨生

（天津醫(yī)科大學(xué)口腔醫(yī)院正畸科，天津 300070）

開牙合（open bite）主要是上下牙弓及頜骨垂直發(fā)育異常[1]，是正畸臨床常見錯(cuò)牙合類型，不僅影響美觀，而且影響功能，是正畸治療中的難點(diǎn)。國(guó)外研究顯示，開牙合患者的咀嚼力弱且肌肉厚度較薄，咀嚼功能受到影響[2－3]，矯治開牙合患者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)咀嚼肌功能訓(xùn)練來(lái)輔助治療[1，4]。臨床中先后采用多曲方絲弓（MEAW）或種植體支抗、骨膜牽張成骨等固定矯治技術(shù)和正頜外科等新技術(shù)來(lái)治療開牙合，肌功能訓(xùn)練常常被忽視。在正畸門診護(hù)理工作中，我們采用咀嚼肌功能訓(xùn)練（以下簡(jiǎn)稱肌訓(xùn)練）方法，對(duì)18例開牙合患者進(jìn)行臨床實(shí)踐，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2008年1～12月在我院正畸科門診就診的18例開牙合患者，其中男6例，女12例，年齡14～17歲，平均15歲。治療前做知情告知，自愿合作并簽署知情治療同意書。選擇標(biāo)準(zhǔn)：（1）第二磨牙已萌出建牙合，牙齒數(shù)目正常，無(wú)偏側(cè)咀嚼及臨床顳下頜關(guān)節(jié)癥狀；（2）上下頜骨矢狀關(guān)系為骨性Ⅰ類（0°＜ANB＜5°），下頜平面角SN－MP≥40°；（3）前牙開牙合2～5mm。

1.2 方法

1.2.1 準(zhǔn)備 每例符合選擇條件的患者由同一副主任醫(yī)師對(duì)治療前頭顱定位片及側(cè)位片進(jìn)行定點(diǎn)測(cè)量，取印模石膏灌制模型后測(cè)量前牙覆蓋覆牙合情況。由一主管護(hù)師負(fù)責(zé)設(shè)計(jì)檢測(cè)反饋登記表，指導(dǎo)患者訓(xùn)練方法同時(shí)發(fā)放檢測(cè)反饋表格并講解填寫要求?；颊咦约河涗浢咳胀瓿汕闆r，護(hù)士每周電話回訪監(jiān)督完成情況，電話預(yù)約患者每?jī)芍艿结t(yī)院復(fù)查，3個(gè)月為一個(gè)周期。

1.2.2 咀嚼肌功能訓(xùn)練方法 （1）咀嚼肌訓(xùn)練：后牙緊咬練習(xí)，每天上下學(xué)途中練習(xí)2回，每次緊咬3～5s，1回10次；咀嚼口香糖，每天一次，每次連續(xù)咀嚼20min；（2）吞咽訓(xùn)練：口內(nèi)含水，舌尖頂住上腭定點(diǎn)，同時(shí)咬住后牙，將水咽下，3次／d，每天喝水時(shí)進(jìn)行。

1.3 肌電信號(hào)采集及觀察項(xiàng)目 以上患者在咀嚼肌功能訓(xùn)練前和訓(xùn)練3個(gè)月后分別進(jìn)行肌電檢查。選用丹麥產(chǎn)DISA-2000M型肌電儀，采用表面接觸電極，將電極置于外眥與下頜角連線上，牙尖交錯(cuò)位（ICP）緊咬時(shí)肌肉收縮最明顯處，掃描速度100ms／div，靈敏度100～200μV／div，帶通2 ～10Hz，紙速5cm／s。所有肌電測(cè)試均在屏蔽室內(nèi)完成。

75%酒精棉球擦拭受測(cè)部位皮膚和表面電極，將其固定于雙側(cè)嚼肌表面，皮膚阻抗小于20kΩ，囑受試者端坐，放松，兩眼平視，安靜休息5min后，指導(dǎo)其完成下列運(yùn)動(dòng)：下頜息止位。ICP最大緊咬，空咬2s。ICP最大緊咬（咬口香糖）：囑受試者將一塊口香糖咀嚼2min后分別置于兩側(cè)磨牙區(qū)，最大緊咬2s。咀嚼口香糖：同上一步，分別置于雙側(cè)磨牙區(qū)，常速咀嚼，記錄咀嚼周期。吞咽運(yùn)動(dòng)：將適量水置于口中，放松再吞咽。描記測(cè)量最高肌電幅值，咀嚼周期各相位波幅等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以（±s）表示，訓(xùn)練前后的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果（表1，2）

表1 肌訓(xùn)練前后咬肌最高肌電幅值比較（±s，μV）

表1 肌訓(xùn)練前后咬肌最高肌電幅值比較（±s，μV）

時(shí)間 例數(shù) ICP緊咬（空咬） ICP緊咬（咬口香糖） 吞咽訓(xùn)練前18 455.9±173.6 730.3±201.2 59.9±23.8訓(xùn)練后 18 671.6±137.2 909.6±287.3 107.0±43.4 t 5.802 5.256 3.672 P 0.000 0.000 0.000

表2 肌訓(xùn)練前后咬肌咀嚼周期各肌電幅值比較（±s，μV）

表2 肌訓(xùn)練前后咬肌咀嚼周期各肌電幅值比較（±s，μV）

時(shí)間 例數(shù) 開口相 閉口相 咬合接觸相 食物粉碎相訓(xùn)練前 18 50.3±13.8 206.9±79.8 424.7±125.2 685.9±107.1訓(xùn)練后 18 41.8±14.1328.8±115.2 718.4±264.8 888.4±339.0 t 2.355 4.360 4.416 2.451 P 0.031 0.000 0.000 0.025

3 討論

3.1 咀嚼肌功能訓(xùn)練方法的選擇和周期的制定

針對(duì)開牙合患者較正常角型咬肌肌力較弱且肌肉厚度較薄[2－3]的特點(diǎn)，參考近藤方法并結(jié) 合 Kondo[4]和Ingervall[5]的方法，選擇進(jìn)行緊咬和咀嚼口香糖來(lái)鍛煉咬??；由于開牙合患者多伴有不同程度伸舌吞咽習(xí)慣，又設(shè)置了糾正吞咽練習(xí)，即訓(xùn)練舌尖在吞咽時(shí)處于正確位置，同時(shí)口唇閉合，后牙咬牙合。Korbmacher[6]訓(xùn)練周期為6個(gè)月，每3個(gè)月觀察一次。本組對(duì)象均是要進(jìn)行正畸治療的開牙合患者，所以將單純咬肌功能訓(xùn)練周期定為3個(gè)月。本組患者神經(jīng)完整性均存在，肌功能訓(xùn)練可促進(jìn)面部的血液循環(huán)，對(duì)面肌的不協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)加以矯正，促進(jìn)正確運(yùn)動(dòng)功能的早日出現(xiàn)?；颊呔鶠榍嗌倌?，我們建議患者咀嚼肌訓(xùn)練每天上下學(xué)途中練習(xí)，吞咽訓(xùn)練每天喝水時(shí)進(jìn)行。

3.2 咀嚼肌功能訓(xùn)練的效果

3.2.1 表1顯示，ICP最大緊咬時(shí)，無(wú)論是空咬還是咬口香糖，訓(xùn)練后的咬肌肌電幅值都大大高于訓(xùn)練前（P＜0.01），表明經(jīng)過(guò)3個(gè)月咀嚼肌功能訓(xùn)練，確實(shí)提高了咬肌的肌肉收縮能力，與Ingervall[5]結(jié)果一致。正常吞咽時(shí)咬肌有明顯收縮，肌功能訓(xùn)練后吞咽時(shí)咬肌肌電幅值明顯高于訓(xùn)練前，提示通過(guò)肌功能訓(xùn)練開牙合患者的吞咽類型正在向正常方向轉(zhuǎn)化。

3.2.2 表2結(jié)果顯示，在咬肌功能訓(xùn)練后，在咀嚼周期各相位肌電幅值中咬牙合接觸、食物粉碎相則在肌功能訓(xùn)練后增加（P＜0.05，P＜0.01）。在各個(gè)相位波幅比較上，從閉口相到食物粉碎相訓(xùn)練后的波幅都高于訓(xùn)練前，而這三相正是在發(fā)揮咀嚼作用時(shí)咬肌的施力階段，也證實(shí)了肌功能訓(xùn)練改善了高角牙合患者的咬肌功能，有利于正常咀嚼功能的發(fā)揮。

3.3 咀嚼肌功能訓(xùn)練需注意的問題 咀嚼肌功能訓(xùn)練方法簡(jiǎn)便、患者易于接受，在臨床實(shí)施前護(hù)士應(yīng)向患者及家長(zhǎng)講解此方法的原理、優(yōu)勢(shì)及注意事項(xiàng)，以取得患者的積極配合。護(hù)士要正確指導(dǎo)訓(xùn)練方法，并督促記錄訓(xùn)練的時(shí)間、次數(shù)和強(qiáng)度，保證每例患者達(dá)到應(yīng)有的訓(xùn)練效果。訓(xùn)練時(shí)動(dòng)作較快可能使肌肉易于疲勞，達(dá)不到訓(xùn)練效果，并且患者容易喪失耐心。囑患者訓(xùn)練時(shí)注意力集中，每次運(yùn)動(dòng)均要做到最大限度，緩慢進(jìn)行，并把咀嚼肌和吞咽訓(xùn)練分別進(jìn)行。開牙合患者的病因中不良習(xí)慣占68.7%[7]，為了促進(jìn)患者咬肌訓(xùn)練，應(yīng)鼓勵(lì)患者改掉吐舌、吮手指、咬唇等不良習(xí)慣，這樣才能達(dá)到理想的效果。

綜上所述，肌功能訓(xùn)練對(duì)開牙合患者的矯治效果是肯定的，建議在矯治開牙合患者過(guò)程中應(yīng)該充分采用系統(tǒng)的咀嚼肌功能訓(xùn)練，而使牙齒、骨組織及肌肉組織這三個(gè)密切的組織系統(tǒng)關(guān)系正?；摲椒ò踩?、簡(jiǎn)便、易學(xué)，對(duì)日后矯治效果的長(zhǎng)期穩(wěn)定有重要意義，對(duì)提高患者的生活質(zhì)量也有著積極、長(zhǎng)遠(yuǎn)的意義，值得臨床應(yīng)用。

[1]傅民魁.口腔正畸學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：235-237.

[2]Ueda HM，Miyamoto K，SaifuddinMD，et al.Masticatory muscle activity in children and adults with different facial types[J].Am J Orthod，2000，118（1）：63.

[3]Miralles R，Hevia R，Contreras L，et al.Patterns of electromyographic activity in subjects with different sleletal facial types[J].Angel Orthod 1991，61：277-284.

[4]王悅，王雨生，李洪發(fā).高角開牙合青少年的咬肌肌電研究[J].天津醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，13（2）：151-153.

[5]Kondo E，Aoba TJ.Nonsurgical and nonextraction treatment of skeletal Class III open bite：its long-term stability[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop.2000Mar，117（3）：267-287.

[6]Ingervall B，Bitsanis E.A pilot study of the effect of masticatory muscle training on facial growth in long-face children[J].Eur J Orthod.1987，9（1）：15-23.

[7]Korbmacher HM，Schwan M，Berndsen S，et al Evaluation of a new concept of myofunctional therapy in children[J].Int J Orofacial Myology.2004Nov，30：39-52.