王 虹,李奉珍,康懷蘭

急性心肌梗死(AMI),特別是合并代謝綜合征的病人病情重、并發(fā)癥多、預后差[1]。由于焦慮、恐懼、煩躁等因素的影響,其睡眠障礙發(fā)生率遠高于一般病人,從而嚴重影響治療效果,甚至增加并發(fā)癥發(fā)生率及病死率,因此如何更好地促進心肌梗死病人的康復成為護理工作的重點。通過對181例急性心肌梗死并睡眠障礙病人進行護理研究,旨在探討認知行為干預對急性心肌梗死病人睡眠質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 隨機選取我院心內(nèi)科2007年5月—2009年12月收住的181例急性心肌梗死且存在睡眠障礙的住院病人,其中男102例,女79例,平均年齡62歲(54歲～81歲)。納入標準:符合世界衛(wèi)生組織標準確診為急性心肌梗死,匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)[2]≥7分,診斷為睡眠障礙,所有病人住院前均無睡眠障礙。將病人隨機分為對照組(90例)和干預組(91例),兩組病人年齡、性別、文化程度、病情、病程、用藥比較,差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 采用PSQI進行睡眠質(zhì)量評估,同時結(jié)合本院實際情況分析急性心肌梗死病人睡眠障礙影響因素,實施個性化護理。PSQI量表由主觀睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物使用、日間功能7個子量表23個項目組成,每項分別以4級(0分～3分)評分,各子量表累積得分為PSQI總分,總分0分～21分,≥7分為睡眠質(zhì)量差。自行設計急性心肌梗死病人睡眠障礙影響因素問卷。共發(fā)放問卷181份,收回有效問卷181份。

1.2.2 干預方法 住院期間對照組接受常規(guī)護理,未接受認知行為干預。干預組病人接受認知行為干預。認知行為干預是近年來發(fā)展起來的一種心理干預方法,其主要著眼點放在病人錯誤或歪曲的認知問題上,通過改變病人對人、對己或?qū)κ碌目捶ㄅc態(tài)度來改善其所呈現(xiàn)的心理問題[3]。

1.2.2.1 認知干預 選取有經(jīng)驗的臨床護士經(jīng)過嚴格考核組成治療專業(yè)組,分別詳細了解干預組每個病人既往心絞痛發(fā)生次數(shù)及時間、硝酸甘油消耗量、心律失常發(fā)生率、心臟事件的發(fā)生情況,通過訪談、觀察、說理和健康教育的形式與病人進行溝通,結(jié)合病情,針對老年病人焦慮、不能入眠及對睡眠的不合理認識,進行睡眠衛(wèi)生教育。主要糾正病人在睡眠認知上的偏差,使之消除恐懼,改變病人非適應性睡眠習慣,減少自主神經(jīng)和認知上的喚醒,改變睡眠的不良信念和態(tài)度,以改善睡眠質(zhì)量。

1.2.2.2 行為干預 由專門護士負責管理,針對夜間治療護理、院內(nèi)噪聲、床和枕頭、溫濕度、夜間查房和院外噪聲等因素采取干預措施:保持監(jiān)護室安靜,為病人提供一個安靜、舒適的睡眠環(huán)境,溫度要適宜,濕度50%～60%;夜間查房要輕,盡量將噪聲、光線減少到最低或最適宜的狀態(tài);對床墊、枕頭等引起的不適及時予以解決,允許并建議病人使用家里慣用的被子、枕頭、睡衣;盡量減少院外噪聲;與病人共同制訂休息、睡眠、飲食、自理計劃;病人適度減少床上時間,白天在治療的同時,要在一定程度上盡量滿足病人生活和人際交往方面的需求。

1.2.3 臨床療效評定 入院、出院時采用PSQI評價病人睡眠質(zhì)量,內(nèi)容主要包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、日間功能等方面。

1.2.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 11.5軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,采用 t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 急性心肌梗死病人睡眠質(zhì)量與國內(nèi)常模[4]比較(見表1)

表1 急性心肌梗死病人睡眠質(zhì)量與國內(nèi)常模比較 分

2.2 兩組入院前后睡眠質(zhì)量比較(見表2)

表2 兩組急性心肌梗死病人干預前后睡眠質(zhì)量比較 分

2.3 不同病因類型心肌梗死病人干預前后睡眠質(zhì)量比較1979年WHO建議根據(jù)病人癥狀、心電圖和心肌酶改變診斷急性心肌梗死。2007年10月多學科專家依據(jù)近年來更敏感心肌損傷標志物、新影像技術(shù)及治療AMI的巨大進展,共同制訂發(fā)布了“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”[5],新定義最突出的特點是按病因?qū)MI分為5型:原發(fā)性AMI(1型)、繼發(fā)性AMI(2型)、突發(fā)心源性死亡(3型)、與經(jīng)皮冠狀動脈成形術(shù)(PCI)相關(guān)性AMI(4型)、與冠狀動脈搭橋術(shù)相關(guān)性AMI(5型)。為此,將干預組病人按病因分型進行分析,詳見表 3。

表3 干預組不同病因類型急性心肌梗死病人干預前后睡眠質(zhì)量比較

3 討論

急性心肌梗死病人,特別是患有急性心肌梗死的老年人,由于緊張、焦慮等情緒的影響,夜間常不能入眠,導致血壓偏高、血糖偏高、頭痛頭暈、煩躁不安而嚴重影響治療效果及身體康復,單純藥物鎮(zhèn)靜治療效果欠佳,而近年來發(fā)展起來的非藥物干預治療起到了很好的作用。認知行為干預是近年來發(fā)展起來的一種心理干預方法,是根據(jù)認知過程影響情緒及行為的理論假設,通過建立正確的認知行為來改變病人的不良認知及行為。通過對AMI伴抑郁、焦慮癥狀病人進行認知行為療法,糾正病人錯誤認知和消除不良行為及生活方式。

3.1 改善急性心肌梗死病人睡眠質(zhì)量的必要性 近年來關(guān)于住院病人睡眠質(zhì)量的研究有很大的進展。余紅艷等[6]采用睡眠狀況自評量表(SRSS)對內(nèi)科住院病人的睡眠狀況進行調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),76.67%病人有睡眠問題。而程利萍等[7]采用PSQI測得住院病人睡眠障礙的發(fā)生率為63.6%。說明住院病人發(fā)生睡眠障礙是普遍現(xiàn)象,發(fā)生率遠高于正常人,而心肌梗死因其發(fā)病的危險性、治療的復雜性及易發(fā)的高危人群等使其發(fā)生率遠高于普通病人,如何改善睡眠質(zhì)量從而提高治療效果、降低病死率、改善遠期預后成為護理工作的重點。

3.2 引起睡眠障礙的主要因素 本次調(diào)查結(jié)果顯示,在住院心肌梗死病人睡眠障礙的影響因素中,對疾病的恐懼是引起睡眠障礙的主要原因。病人往往會擔心既往心絞痛發(fā)生次數(shù)及時間、硝酸甘油消耗量、心律失常發(fā)生率、心臟事件的發(fā)生情況等。焦慮情緒易引起病人血壓升高、心悸、頭痛、煩躁等不適,導致睡眠障礙,而且醫(yī)院環(huán)境,特別是噪聲很難適應,護士夜查房開關(guān)門聲、其他病人及陪護人員的說話聲、吵鬧聲、腳步聲、病房信號燈的鈴聲、廁所沖水聲等均干擾病人睡眠,其他如床或枕頭的高度不適、大小便不方便、病室內(nèi)燈光等也影響病人的睡眠。因此,針對各種因素采取正確的認知行為干預對于病人的康復非常重要。

3.3 認知行為干預可有效地改善急性心肌梗死病人的睡眠質(zhì)量 通過臨床觀察,對AMI病人實施認知行為干預,PSQI評分明顯下降,說明病人睡眠質(zhì)量得到了改善。但在認知行為治療過程中,護士是心理治療的主體,是認知行為的組織者和執(zhí)行者[8]。因此,要求護士有較高的理論水平、有扎實的工作能力、有嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度,針對不同病人、不同病因、不同病情能對病人進行較準確地評估分析,并能根據(jù)病情制訂相應的護理計劃和護理措施,通過正確的護理干預后,最大限度地避免了影響睡眠的因素,幫助病人建立良好的睡眠習慣,從而縮短住院時間,促進病人早日康復。

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[6]余紅艷,李曉林,崔莉,等.內(nèi)科住院病人睡眠狀況調(diào)查分析[J].護理學雜志,2002,17(11):818-820.

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