程道荷,田祝華,李 琳,應(yīng) 菲,陶 靖,李云霞

糖尿病足(diabetic foot,DF)是指以糖尿病并發(fā)的血管、神經(jīng)病變?yōu)榛A(chǔ),引起足部麻木、疼痛、皮膚潰瘍甚至肢端壞疽等病變的總稱。DF是糖尿病主要的慢性并發(fā)癥,也是導(dǎo)致病人致殘、致死的主要原因之一[1]。治療比較困難,預(yù)防的關(guān)鍵是早期識(shí)別有DF高度危險(xiǎn)的病人以便加強(qiáng)對(duì)其足部護(hù)理[2]。國內(nèi)外對(duì)DF篩查方法報(bào)道不一,鮮有對(duì)篩查方法進(jìn)行比較分析,本研究旨在探討適合中小醫(yī)院DF高危病人早期識(shí)別方法。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年11月—2009年10月在我院住院的 2型糖尿病病人570例,均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。通過臨床檢查(病史、外觀檢查)、周圍神經(jīng)檢查(壓力覺、震動(dòng)覺、溫度覺)、手指觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)和多普勒血管檢查,進(jìn)行DF高危病人篩查,共篩查出DF高危病人249例,其中男140例,女109例,年齡32歲～90歲,平均63歲;病程 2年～22年。

1.2 方法

1.2.1 DF高危病人篩查方法 由糖尿病?？谱o(hù)士(經(jīng)過安徽省糖尿病?？谱o(hù)士培訓(xùn)班培訓(xùn))根據(jù)我院DF篩查表對(duì)新入院2型糖尿病病人進(jìn)行DF高危情況篩查。①臨床檢查:詢問病人有無下肢刺痛、麻木、瘙癢、蟻?zhàn)吒胁∈?觀察病人足部有無畸形、鷹爪樣趾、足癬及有無皮膚感染。②足周圍神經(jīng)檢查:采用Semmes Weistein 5.07(10 g)單尼龍絲采取10點(diǎn)檢查法檢查足部保護(hù)性感覺,在測(cè)量部位施加壓力使尼龍絲彎曲1 cm,測(cè)定下一點(diǎn)前應(yīng)停止2 s～3 s,避免在胼胝處測(cè)定。病人僅感覺到8個(gè)點(diǎn)或不足8個(gè)點(diǎn),則視為2點(diǎn)以上異常,存在足部感覺缺失。利用128 Hz的音叉測(cè)定震動(dòng)覺,方法是將音叉震動(dòng)后置于拇指的皮膚,詢問受試者的震動(dòng)感覺,有感覺為陰性,反之為陽性[3]。③皮膚溫度覺檢查:將冷熱覺測(cè)試棒兩頭分別貼于病人足背、足底受試點(diǎn)1 s～2 s,感覺正確為陰性,2點(diǎn)以上感覺錯(cuò)誤為陽性。④周圍血管檢查:通過觸診捫及足背動(dòng)脈搏動(dòng),減弱或消失為陽性[1]。⑤多普勒檢查:踝動(dòng)脈/肱動(dòng)脈血壓比值(ankle brachial index,ABI)了解足部大血管病變,正常值為1.0～1.4,0.8～0.9為輕度缺血,0.5～0.7為中度缺血,<0.5為重度缺血[4]。

1.2.2 DF高危病人入選標(biāo)準(zhǔn) 病人足部皮膚涼,顏色紫褐;麻木、疼痛;足周圍神經(jīng)檢查感覺遲鈍或喪失;足趾或足的畸形;ABI<0.9;足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,有上述表現(xiàn)中任何一項(xiàng),并且足部皮膚完整、無開放性病灶的DF 0級(jí)(Wagner分級(jí))病人[5]。

1.2.3 分組方法 根據(jù)DF篩查記錄表,將通過病史、外觀檢查、周圍神經(jīng)檢查、手指觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)組合篩查出的DF高危病人作為常規(guī)組;對(duì)通過病史、外觀檢查、周圍神經(jīng)檢查、多普勒血管檢查組合篩查出的DF高危病人作為改良組,進(jìn)行回顧性分析。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用Excel建立數(shù)據(jù)庫,用百分率等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,兩樣本率比較采用正態(tài)近似法U檢驗(yàn),進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同方法篩查結(jié)果(見表 1)

表1 不同方法篩查結(jié)果比較

2.2 改良法與單個(gè)篩查方法對(duì)DF高危病人檢出率比較(見表2)

表2 改良法與單個(gè)篩查方法對(duì)DF高危病人檢出率比較(n=570)

2.3 DF高危病人危險(xiǎn)因素 249例病人中,162例(65.1%)存在多個(gè)糖尿病足高危因素,87例存在單個(gè)糖尿病足高危因素。其中下肢麻木或疼痛、襪套感 159例(63.9%);足部畸形 26例(10.4%);壓力覺陽性63例(25.3%);震動(dòng)覺陽性16例(6.4%);溫度覺減退72例(28.9%);ABI<0.9者89例(35.7%);足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失17例(6.8%)。

2.4 249例DF高危病人伴下肢周圍神經(jīng)、血管病變情況 249例病人中有自覺癥狀病人159例(63.9%),其中存在下肢周圍神經(jīng)病變77例(48.2%),下肢血管病變 54例(34.0%),兩種病變共存27例(17.0%);無自覺癥狀病人 90例(36.1%),存在下肢周圍神經(jīng)病變39例(43.3%),下肢血管病變38例(42.2%),兩種病變共存11例(12.2%)。

3 討論

3.1 DF高危病人早期識(shí)別方法 國內(nèi)采用單一篩查方法報(bào)道較少,周軍等[6]使用多普勒超聲計(jì)算踝肱壓指數(shù)(ankle brachial pressure indices,ABPI)對(duì) DF高危人群進(jìn)行常規(guī)篩查;范慧等[7]用神經(jīng)電生理檢查糖尿病周圍神經(jīng)病變(diabetic peripheral polyneuropathy,DPN)報(bào)道發(fā)生率為62.8%。由于單個(gè)篩查方法的局限[8]及大多數(shù)病人存在多個(gè)危險(xiǎn)因素,故大多數(shù)學(xué)者選用組合篩查法[1-4]。賈曉凡等[8]使用生物感覺定量測(cè)試儀、Semmes-Weinstein單絲及 128 Hz分度音叉、癥狀組合篩查DPN,檢出率達(dá)66.3%。神經(jīng)電生理檢查、定量檢測(cè)設(shè)備對(duì)DPN診斷很有價(jià)值,但很多中小醫(yī)院不具備這些設(shè)備和技術(shù),不能常規(guī)用于臨床。本研究結(jié)果顯示:組合篩查方法中常規(guī)組識(shí)別率為37.0%,改良組識(shí)別率為 43.7%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,改良組優(yōu)于常規(guī)組;改良法與單個(gè)篩查方法識(shí)別率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,改良法優(yōu)于單個(gè)篩查方法。組合篩查方法,有助于提高識(shí)別率[8,9],在本研究中也得以證實(shí)。改良方法由臨床檢查(病史、外觀)、周圍神經(jīng)檢查(壓力覺、振動(dòng)覺、溫度覺)、多普勒血管檢查的組合篩查,不需要高深的技術(shù)和精密的儀器,操作簡(jiǎn)便,適合中小醫(yī)院作為糖尿病門診、住院病人DF高危病人早期識(shí)別的常用有效方法。

3.2 判斷下肢血管病變的方法 從表2中發(fā)現(xiàn),多普勒檢查下肢血管病變識(shí)別率為15.6%,手摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)異常識(shí)別率為3.0%,兩種方法比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觸摸足背動(dòng)脈搏動(dòng)影響因素很多,不適宜作為判斷下肢血管病變的常用方法;多普勒血管檢查以ABI來了解足部血管缺血情況,是判斷下肢血管病變的有效方法。

3.3 DF高危因素 249例DF高危病人高危因素依次是下肢麻木、疼痛或襪套感等、周圍神經(jīng)感覺異常、下肢血管缺血、足畸形、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失。其中65.1%的病人存在多個(gè)危險(xiǎn)因素。與黃潔微等[3]研究結(jié)果類似,但不完全相同,這與本研究重點(diǎn)是DF高危病人為Wagner分級(jí)0級(jí)病人有關(guān)。

3.4 糖尿病周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變均為DF病變的基礎(chǔ) 本研究顯示:DF高危病人無論有癥狀還是無癥狀同時(shí)伴有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變的病人低于分別伴有周圍神經(jīng)病變和周圍血管病變病人。因此,周圍神經(jīng)檢查不能代替周圍血管檢查,周圍血管檢查不能代替周圍神經(jīng)檢查。

3.5 多種檢測(cè)方法聯(lián)合應(yīng)用,有助于提高DF高危病人的早期識(shí)別率 早期DPN并無臨床表現(xiàn),如果門診僅根據(jù)病人的癥狀來診斷,很可能延遲DPN的診斷與早期干預(yù)[8]。改良組中90例病人并無癥狀,但其中周圍神經(jīng)檢查異常39例,ABI<0.9病人38例。因此,除臨床檢查外,下肢周圍神經(jīng)和多普勒血管檢查聯(lián)合應(yīng)用,有助于提高DF高危病人的早期識(shí)別率。

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