倪小英

原發(fā)性腎病綜合征是腎內(nèi)科常見疾病之一,臨床上主要表現(xiàn)為“三高一低”(高度水腫、高蛋白尿、高脂血癥及低蛋白血癥),規(guī)范使用糖皮質(zhì)激素是治療該病的首選,聯(lián)合個(gè)體化的免疫抑制劑治療,可使緩解率提高,但盡管采取多種措施,有部分病人的蛋白尿不能完全緩解,而蛋白尿是判斷腎臟病預(yù)后的一個(gè)重要指標(biāo)。在大部分腎小球腎炎病人中有大量蛋白尿的預(yù)后差。對經(jīng)免疫抑制劑治療后部分緩解的腎病綜合征病人的后續(xù)治療中,如繼續(xù)大劑量激素及免疫抑制劑治療可使藥物不良反應(yīng)增加。我科對經(jīng)過治療后部分緩解的18例腎病綜合征病人使用大劑量卡托普利治療,經(jīng)密切觀察藥物的作用及不良反應(yīng),取得較好的療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我科2003年1月—2009年12月共收治經(jīng)治療后部分緩解的腎病綜合征36例病人,其中男22例,女14例,年齡18歲～72歲(42.0歲±24.5歲),血壓(90～160)/(60～100)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa);24 h尿蛋白定量1.0 g～4.5 g(2.8 g±1.8 g),血清白蛋白22 g/L～34 g/L(25 g/L±9 g/L)。根據(jù)住院先后順序?qū)⑵浞譃橹委熃M和對照組,每組18例,兩組年齡、性別、病程、24 h尿蛋白定量、血清白蛋白等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 治療方法 兩組繼續(xù)使用潑尼松10 mg/d維持治療。治療組不論血壓高低與否均予卡托普利治療,根據(jù)血壓情況逐漸增加至治療量75 mg,每天3次;有高血壓者均使用利尿劑、美托洛爾、鈣離子拮抗劑使血壓控制在130/80 mmHg以下。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察治療前及治療后6個(gè)月血壓、24 h尿蛋白定量、血漿總蛋白、血清白蛋白、血肌酐(SCr)的變化。

1.4 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 顯著:尿蛋白<0.20 g/d或較治療前減少50%以上,SCr異常者降低至正?；蜉^治療前減少20%;有效:尿蛋白定量較治療前減少30%～50%,SCr異常者其水平無變化或較治療前上升<30%;無效:未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn);復(fù)發(fā):尿蛋白定量>3.5 g/d和血清白蛋白<30 g/L。

2 結(jié)果

2.1 治療前后尿蛋白定量及血清白蛋白的變化(見表1)

表1 兩組治療前后24 h尿蛋白定量及血清白蛋白的變化

2.2 治療前后血壓變化 治療組6例伴高血壓病人,平均動(dòng)脈壓(MAP)治療前為(130.55±8.08)mmHg,治療 6個(gè)月后為(93.66±4.56)mmHg,較治療前顯著降低(P<0.05);12例非高血壓病人MAP治療前后無差異。對照組7例伴高血壓病人,降壓治療效果與治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,非高血壓病人的血壓無明顯變化。

2.3 兩組治療6個(gè)月后療效比較(見表2)

表2 兩組治療6個(gè)月后療效比較

3 藥物不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理

3.1 咳嗽 應(yīng)用大劑量卡托普利治療部分緩解的腎病綜合征病人中,咳嗽是常見的不良反應(yīng),主要是刺激性干咳,發(fā)生率較高,常為規(guī)律或偶有間歇的干咳,有時(shí)伴有鼻塞和喘息或持續(xù)性劇烈咳嗽,臥位睡眠時(shí)加重。本治療組2例病人出現(xiàn)干咳,但均能耐受,病室保持空氣流通,每天開窗通風(fēng)30 min以上,2周～3周后癥狀緩解,未予減量或停藥。

3.2 消化道不良反應(yīng) 大劑量應(yīng)用卡托普利病人可能出現(xiàn)味覺障礙,如金屬味或苦味,同時(shí)出現(xiàn)口干、食欲缺乏、胃部不適、惡心、嘔吐、腹痛、腹脹等。本組3例病人有輕微惡心、食欲缺乏,按醫(yī)囑應(yīng)用甲氧氯普胺10 mg,每天3次,連服3 d癥狀減輕或消失。同時(shí)囑病人進(jìn)食優(yōu)質(zhì)高蛋白食物,如牛奶、雞蛋、瘦肉等。

3.3 腎功能異常 病人原有腎功能不全而又大劑量用藥時(shí),將會(huì)加重腎臟負(fù)擔(dān),增加腎臟損害,甚至導(dǎo)致腎衰竭的發(fā)生。本組1例病人合并腎功能不全,治療4周出現(xiàn)高血鉀(5.6 mmol/L),血肌酐由治療前 188 μ mol/L上升至 204 μ mol/L,給予口服呋塞米,飲食上控制高鉀食物的攝入,定期復(fù)查血鉀,未予停藥,繼續(xù)觀察血肌酐,治療6個(gè)月時(shí),血肌酐下降至129μ mol/L。

3.4 血壓異常 尤其是體位性低血壓和首劑低血壓為其常見不良反應(yīng),對高腎素狀態(tài)的高血壓病人尤為常見?？呻S時(shí)發(fā)生于療程內(nèi)的任何時(shí)刻,但以首次用藥幾小時(shí)內(nèi)為多見,可無癥狀或伴頭暈、視物模糊和起立時(shí)暈厥(直立性低血壓)。為防止低血壓等不良反應(yīng)發(fā)生,囑病人盡量不在空腹時(shí)首次用藥,盡量不采取舌下含服的方式用藥,做好活動(dòng)指導(dǎo),更換直立時(shí)動(dòng)作要慢,防止發(fā)生直立性低血壓。本組病人無低血壓發(fā)生。

4 討論

原發(fā)性腎病綜合征大量蛋白尿產(chǎn)生的基礎(chǔ)是腎小球?yàn)V過膜的分子屏障及電荷屏障受損,發(fā)病機(jī)制是免疫介質(zhì)炎癥疾病,免疫機(jī)制是始發(fā)機(jī)制,在此基礎(chǔ)上炎癥介質(zhì)參與下導(dǎo)致腎小球損傷,慢性過程中也有非免疫非炎癥機(jī)制參與,如血流動(dòng)力學(xué)改變促進(jìn)腎硬化,高脂血癥加重腎小球損傷等[1]。有研究已證明,大劑量卡托普利較小劑量卡托普利降低腎小球的高濾過、高壓、高灌注更有效,更能降低蛋白尿,只有高劑量的卡托普利才能有效防止動(dòng)脈樣硬化斑塊的形成及阻止動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展[2],對規(guī)范使用免疫抑制劑治療獲得部分緩解的原發(fā)性腎病綜合征病人,大劑量卡托普利可通過改善非免疫非炎癥機(jī)制減少蛋白尿。

本研究提示,用大劑量卡托普利能明顯減少部分緩解腎病綜合征病人蛋白尿,減少腎損傷。因卡托普利的不良反應(yīng)會(huì)引起病人舒適的改變,如咳嗽、惡心、影響食欲甚至出現(xiàn)低血壓、加重腎損害等,在用藥期間,要密切觀察血壓、腎功能、血鉀、食欲及咳嗽情況,以保證治療期間減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組2例病人出現(xiàn)干咳,但均能耐受;3例病人有輕微惡心、食欲缺乏,按醫(yī)囑應(yīng)用甲氧氯普胺后癥狀減輕或消失;1例合并腎功能不全者,治療4周出現(xiàn)高血鉀,血肌酐升高,給予口服呋塞米,控制高鉀食物的攝入,到治療6個(gè)月,血肌酐下降?？傊?部分緩解腎病綜合征病人聯(lián)合應(yīng)用大劑量卡托普利,能有效地減少病人的蛋白尿,降低血壓。密切觀察藥物不良反應(yīng)和精心護(hù)理,對提高治療效果有重要的意義。

[1]葉任高.內(nèi)科學(xué)[M].第 5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:519-532.

[2]黎磊石,劉志紅.血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑與腎臟病的治療[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12(1):44-45.