薛 顥,馬麗英,張艷燕

外科手術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生與圍術(shù)期不恰當?shù)囊后w治療密切相關(guān)[1]。對手術(shù)后病人進行合理的液體管理是外科護理人員面臨的重要課題。在外科臨床工作中,要求護士針對病人的實際情況制訂個性化的護理方案,為降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率、改善病人預(yù)后提供幫助。而通過對病人完善的監(jiān)測進而對容量狀態(tài)做出有效的評估是制訂個性化的液體治療策略的前提。2008年英國及愛爾蘭外科學(xué)會等組織共同制訂了《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》[2],其中提出了以“限制化補液策略”為核心的個體化目標液體治療模式[3,4],在國外臨床應(yīng)用中取得了良好的效果[5-7]。2009年3月—8月我院根據(jù)《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》的推薦意見,結(jié)合自身實際情況,針對外科手術(shù)后病人制定了以圍術(shù)期體液平衡動態(tài)監(jiān)測和微循環(huán)狀態(tài)觀察為基礎(chǔ)的手術(shù)后病人容量狀態(tài)評估體系,用于指導(dǎo)腹部外科手術(shù)后病人的液體治療,并在此基礎(chǔ)上取得了一定的護理經(jīng)驗。本文就此進行初步的總結(jié)和分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 將 2009年3月—8月在本院外科病房接受腹部外科手術(shù)且年齡>18歲的成年病人隨機分為加強監(jiān)測治療組(intensive care group)和常規(guī)治療組(routine care group)兩組,每組150例。兩組病人均不包括手術(shù)前已經(jīng)死亡或出現(xiàn)一個(或多個)臟器功能不全者。

1.2 實施方案 對于加強監(jiān)測治療組病人,根據(jù)《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》的推薦意見,結(jié)合本院實際情況,制定如下護理方案:①手術(shù)前詳細了解病人姓名、性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)名稱、既往病史等一般信息。②手術(shù)后制定以病人體液平衡狀態(tài)為中心的動態(tài)監(jiān)測內(nèi)容,分別在手術(shù)后即刻、8 h、24 h、36 h、48 h、72 h 進行詳細的記錄和總結(jié)。a)手術(shù)前容量狀況,包括手術(shù)前3 d內(nèi)的進食或補液的種類和總量、尿量、其他途徑(如胃腸減壓、嘔吐、腹瀉、高熱出汗等)體液丟失量以及禁食和腸道準備情況;b)手術(shù)中容量狀況,包括手術(shù)中的補液種類和總量、尿量、失血量、第三間隙體液丟失量等;c)手術(shù)后容量狀況,包括手術(shù)后不同時期液體出入量以及自術(shù)前3 d到記錄時液體累積的平衡狀況(“正”或“負”平衡程度)等;d)反映器官或組織灌注程度和氧供的指標,包括手術(shù)后病人的意識情況、心率、血壓、呼吸節(jié)律、氧飽和度等基本生命體征;四肢末梢溫度、出汗程度以及毛細血管充盈程度等反映微循環(huán)狀況的指標以及機體水腫程度、中心靜脈壓(CVP)等反映體內(nèi)容量狀況的指標等。③圍術(shù)期液體治療總體上貫徹“限制性補液”的個體化治療策略,除特殊情況外,手術(shù)前禁食時間不多于2 h,一般不進行常規(guī)腸道準備;使用盡可能少的、相同性質(zhì)和容量的液體來補充圍術(shù)期的體液丟失量。手術(shù)后盡早鼓勵病人飲水,恢復(fù)流質(zhì)飲食,以減少圍術(shù)期靜脈補液量。④在每一個觀察點以及當觀察指標有重大變化時及時與臨床醫(yī)師進行溝通。采用進一步的檢查措施,如中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)、血乳酸濃度、動脈血氣分析等,以及通過超聲心動圖、肺動脈導(dǎo)管等檢查獲得心排出量(CO)、肺毛細血管楔壓(PCWP)等血流動力學(xué)指標。⑤通過綜合分析協(xié)助臨床醫(yī)師對病人的容量狀態(tài)做出有效評估,根據(jù)《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》的推薦意見,通過不同治療手段(如進行容量擴充治療、使用強心和/或利尿藥、使用血管活性藥物、進行紅細胞懸液等血制品的輸注等)及時調(diào)整對病人的液體輸入,力求使病人盡早恢復(fù)理想的容量狀態(tài)。

對于常規(guī)治療組病人,根據(jù)1999年上海市衛(wèi)生局/中華醫(yī)學(xué)會上海分會組織編寫的《醫(yī)療護理常規(guī)》中《外科診療常規(guī)》和《護理常規(guī)》的相關(guān)內(nèi)容,結(jié)合本院以往經(jīng)驗進行常規(guī)的監(jiān)測和治療,即病人每天的液體量基本根據(jù)累積丟失量以及常規(guī)生理需要量并結(jié)合病人血壓、尿量和CVP等常規(guī)指標確定。

1.3 觀察指標 觀察時間從病人手術(shù)前3 d到出院(或死亡)為止。分別計算各組病人入選時(手術(shù)前)急性生理和慢性健康狀況評分(acute physiology and chronic health evaluationⅡ,APACHEⅡ),術(shù)后臟器功能不全的發(fā)生率和病死率,同時對各組臟器功能不全病例的具體構(gòu)成情況(即發(fā)生不同臟器功能不全的病例構(gòu)成比)進行分析。

根據(jù) 1995年 Marshall提出的多臟器功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)評分標準[8],將呼吸、循環(huán)、泌尿、消化道、肝臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)和凝血系統(tǒng)中任何一個臟器(或系統(tǒng))的MODS評分≥3分作為臟器功能不全的標準。病人的病死率統(tǒng)計均為住院死亡,以不可逆器官功能衰竭作為病人的直接死亡原因。如果病人先后出現(xiàn)多個臟器功能不全,則以最先出現(xiàn)功能不全的臟器作為計數(shù)指標進行構(gòu)成情況分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般情況比較 兩組病人均為 150例,其中男女性別比、年齡及APACHEⅡ評分差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表 1。

表1 加強監(jiān)測治療組和常規(guī)治療組病人一般情況比較

2.2 兩組病人臟器功能不全發(fā)生率及病死率比較 加強監(jiān)測治療組病人臟器功能不全發(fā)生率、病死率明顯低于常規(guī)治療組(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人臟器功能不全的發(fā)生率和病死率比較 例(%)

2.3 兩組病人臟器功能不全構(gòu)成情況

在引起加強監(jiān)測治療組和常規(guī)治療組病人出現(xiàn)臟器功能不全的前3位器官(或系統(tǒng))均為心功能不全(分別占35.3%和41.5%)、呼吸功能不全(分別占29.4%和31.7%)以及腎功能不全(分別占23.5%和19.5%)。從構(gòu)成比分析發(fā)現(xiàn):心功能不全和呼吸功能不全是引起兩組病人臟器功能不全的主要原因,但與常規(guī)治療組相比,加強監(jiān)測治療組有所降低,詳見表 3。

表3 兩組病人臟器功能不全構(gòu)成情況 例(%)

3 討論

以往對于手術(shù)后病人液體治療有相對固定的“自由液體療法”,即將病人液體輸注總量考慮為:術(shù)前累計丟失量+生理需要量+第三間隙丟失量+術(shù)中失血總量的簡單相加。由于缺乏對病人容量狀態(tài)的客觀準確判斷,該方法往往引起術(shù)后病人容量的超負荷進而引起一系列不良后果[9]。近年來的研究發(fā)現(xiàn),病人術(shù)前嚴重的病理狀態(tài)(如感染性休克、膿毒血癥、創(chuàng)傷等)以及手術(shù)本身都可以作為重要的應(yīng)激源激活機體免疫防御系統(tǒng),引起以全身性炎性反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)為特征的過度炎性反應(yīng),造成毛細血管通透性增加,產(chǎn)生全身毛細血管滲漏綜合征(system capillary leak syndrome,SCLS)[10],在引起組織間質(zhì)水腫和鈉水潴留的同時,導(dǎo)致微循環(huán)障礙,重要臟器灌注不足,組織氧供減少,最終引起臟器功能障礙[11]。因此術(shù)后液體治療的目的不應(yīng)僅僅追求獲得良好的即刻生命體征,而應(yīng)旨在改善微循環(huán)障礙,維持良好的組織灌注,防止術(shù)后臟器功能衰竭。在《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》中,強調(diào)術(shù)后補液量的計算應(yīng)充分考慮圍術(shù)期液體動態(tài)變化所決定的機體容量狀態(tài)以及到達病房(或ICU)時病人的血流動力學(xué)指標,從而避免不顧病人實際情況而使用固定不變的“術(shù)后常規(guī)”補液策略[2]。

因缺乏對手術(shù)后病人容量狀態(tài)的正確評估而選擇不理想的液體治療方案是手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的重要原因。由護理人員建立科學(xué)有效的評估體系,對手術(shù)后病人進行及時、全面、細致的觀察和監(jiān)測,對于及時有效地評估病人的容量狀態(tài)、選擇理想的液體治療策略具有重要意義。因此,根據(jù)《成年手術(shù)病人靜脈液體治療指南》的精神,我們在新的監(jiān)測體系中加強了對圍術(shù)期液體攝入和丟失情況的詳細記錄,并記錄液體累積的平衡狀況。近期有研究表明,手術(shù)后8 h內(nèi)選擇合理的液體治療方案可以顯著降低高危病人手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。因此,我們將手術(shù)后8 h作為一個重要的時間點對病人容量狀態(tài)進行總結(jié)和評估,有助于臨床醫(yī)師及時了解病人對治療的反應(yīng)并調(diào)整下一步的治療方案。

理想的個體化液體治療方案的制訂有賴于對病人容量狀態(tài)進行有效的評估。術(shù)后病人體液改變的特征是由微循環(huán)障礙引起的組織缺氧和臟器功能衰竭。因此目前認為液體治療的最終目的是保持良好的組織灌注和氧供,對病人容量狀態(tài)的有效評估也應(yīng)建立在血流狀態(tài)監(jiān)測(flow based measurements)的基礎(chǔ)上[13]。目前國際上提倡通過肺動脈導(dǎo)管和經(jīng)食管超聲技術(shù)建立完善的血流動力學(xué)監(jiān)測手段,結(jié)合血氣分析技術(shù),將病人的心搏出量(stroke volume,SV)、全身氧供(DO2)和氧攝取情況作為判斷病人容量狀態(tài)和液體復(fù)蘇效果的重要指標[14,15]。為此,近年來采用中心靜脈血氧飽和度或脈波指示劑連續(xù)心排血量(PiCCO)監(jiān)測技術(shù)評估病人組織微循環(huán)和氧供需平衡狀態(tài)指導(dǎo)液體治療并取得了良好的療效[16,17]。但由于我國醫(yī)療資源和國情的限制,目前還不能采用以上技術(shù)對所有手術(shù)后病人進行常規(guī)的血流動力學(xué)和微循環(huán)狀態(tài)的監(jiān)測。因此,作為工作在臨床第一線的護士,對病人血流動力學(xué)和微循環(huán)狀態(tài)進行密切而細致的觀察和分析顯得尤其重要。在我們新的監(jiān)測體系中,增加了對反映組織微循環(huán)狀態(tài)為主的觀察指標以及CVP等易于獲得的血流動力學(xué)指標的觀測,旨在及早地篩選出組織微循環(huán)灌注和氧供需平衡可能存在問題的病人,以便及時向臨床醫(yī)師反饋,由其選擇進一步的檢查和監(jiān)測措施以準確評估病人的容量狀態(tài),調(diào)整液體治療方案,保護臟器功能,防止不良事件的發(fā)生。

在本次研究中發(fā)現(xiàn),加強監(jiān)測治療組病人臟器功能不全的發(fā)生率和病死率均低于常規(guī)治療組。提示通過加強對手術(shù)后病人容量和微循環(huán)狀態(tài)的動態(tài)監(jiān)測和有效評估有助于及時調(diào)整并制訂合理的個體化液體治療方案,降低圍術(shù)期臟器功能不全的發(fā)生率和病死率,改善病人的預(yù)后。同時,在對于兩組臟器功能不全病人受損臟器構(gòu)成情況的分析中發(fā)現(xiàn):盡管相對常規(guī)治療組病人而言,加強監(jiān)測治療組病人臟器功能不全的發(fā)生率明顯下降,心功能不全以及呼吸功能不全在其中的構(gòu)成比有所降低,但兩者依舊是引起術(shù)后臟器功能不全的主要原因,提示部分病人手術(shù)后的容量狀態(tài)依舊沒有得到理想的評估和改善。因此,目前尚需要進一步開發(fā)簡單、靈敏、客觀、有效的方法,對病人的容量狀態(tài)進行更加精確的評價和監(jiān)測,以指導(dǎo)液體治療方案的制定和實施,切實降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率,改善病人的預(yù)后。

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