趙素娥

重型顱腦外傷是外科常見的急癥，由于顱內(nèi)血腫壓迫形成局部或廣泛的腦水腫，壓迫重要的中樞神經(jīng)或出現(xiàn)腦疝，嚴(yán)重威脅患者的生命[1]。救治中需要快速靜脈滴注甘露醇等高滲液體進(jìn)行脫水，降低顱內(nèi)壓。同時(shí)該類患者多合并有其他復(fù)合傷引致的失血性休克，需要大量輸入血制品，進(jìn)行液體復(fù)蘇。因此盡早建立有效的靜脈通道，保證藥物的輸注和液體的補(bǔ)充是治療的關(guān)鍵一步。我科2007年推廣了右頸內(nèi)靜脈留置管，相比較于普通靜脈留置針而言臨床效果更好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年1月至2010年1月60例研究對象，其中女14例，男46例，年齡36～67歲，平均(41.38±23.62)歲。硬膜外血腫46例，腦內(nèi)血腫14例。對于全部病例的篩選，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，確診采用的技術(shù)為核磁共振或頭顱CT、掃描。此后予以隨機(jī)分為兩組各30例，對照組死亡2例，住院時(shí)間為3～56 d，共住院641 d，實(shí)驗(yàn)組死亡1例，3～64 d，共住院658 d，兩組的病情、用藥、性別、年齡經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 材料與方法 美國ARROW公司生產(chǎn)的雙腔中心靜脈導(dǎo)管，其型號(hào)為ES-0130l，被選用到實(shí)驗(yàn)組;BD公司所產(chǎn)的22號(hào)普通靜脈留置針被應(yīng)用于對照組。

操作方法:右頸內(nèi)靜脈置管被運(yùn)用到實(shí)驗(yàn)組，在操作前，置管的重要性已經(jīng)向陪護(hù)、家人或患者自己予以了全面的解釋，同時(shí)盡最大努力得到患者及其家屬的理解和配合，在征得同意后，需要在手術(shù)單上簽字。在進(jìn)行局部麻醉的狀況下，進(jìn)行了右頸內(nèi)靜脈置管，通暢后肝素帽被外接。導(dǎo)管用縫線固定，3M敷貼用于外部固定。3～64 d為留置時(shí)間。對于對照組，四肢粗大的淺靜脈被選取用作穿刺，也用3M敷貼固定。按照我院的管理規(guī)定，3 d為留置針的留置時(shí)間，此外，如果患者的穿刺部位有并發(fā)癥，就需要予以及時(shí)的更換。輸注完畢后，兩組均用20 ml生理鹽水沖管，125 U/ml的肝素鈉液并被用于封管;除此之外，也對兩組患者開展了靜脈置管術(shù)后的健康教育。實(shí)驗(yàn)組其中1例因不慎自行拔管進(jìn)行2次置管。觀察記錄兩組患者穿刺部位術(shù)后恢復(fù)情況，統(tǒng)計(jì)患者的穿刺次數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生率。此外自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，分別對實(shí)驗(yàn)組和對照組各30名患者進(jìn)行調(diào)查(如病患本人神志清楚者，由其自己填寫;如果病患本人存在意識(shí)障礙者，由家屬代寫)，了解兩組患者使用前后對的靜脈穿刺方法的主觀評(píng)價(jià)。分類整理收集的資料，予以統(tǒng)計(jì)學(xué)的處理。t檢驗(yàn)被用于對統(tǒng)計(jì)的計(jì)量資料進(jìn)行檢驗(yàn)，χ2檢驗(yàn)用于檢驗(yàn)計(jì)數(shù)資料。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)組的穿刺次數(shù)明顯少于對照組(P＜0.01)，見表1。

2.2 實(shí)驗(yàn)組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯少于對照組(P＜0.01)，見表2。

表1 住院期間2組患者平均穿刺數(shù)的差異

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組在并發(fā)癥方面的比較(例，%)

2.3 實(shí)驗(yàn)組兩組患者或家屬對使用該靜脈穿刺方法的主觀評(píng)價(jià)。在減輕患者痛苦方面，使用前兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，使用后兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;在護(hù)理方面，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對于使用前后兩組之間而言;在醫(yī)療費(fèi)用方面，使用前組間差異顯著，使用后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見表3。

表3 兩組患者或家屬使用后對該靜脈穿刺方法的主觀評(píng)價(jià)

3 討論

在急診手術(shù)中，對于顱腦外傷患者的靜脈治療，右頸內(nèi)靜脈留置管提供了保障。首先，采取措施通暢靜脈通道是搶救急重顱腦外傷患者的非常重要的一個(gè)舉措。腦外傷后，應(yīng)用靜脈留置針在一定程度上對于進(jìn)行臨床的搶救和治療以及減輕患者痛苦而言，是有利的，但是對于大多數(shù)患者而言，因?yàn)榉倍嗟挠盟幰约敖碉B壓藥物的強(qiáng)刺激性，他們的其他器官的功能也受到了損害，比如，有時(shí)使用甘露醇多達(dá)4次/d，這就加大了對靜脈血管的損傷程度。故而，在腦外傷患者使用靜脈留置針治療這一過程中，堵管、脫管、靜脈穿刺困難、靜脈炎和滲漏等現(xiàn)象時(shí)常發(fā)生，影響到順利進(jìn)行搶救工作。而相比較而言，中心靜脈導(dǎo)管長，組織的相容性也比較好，所以如果能夠通過右頸內(nèi)靜脈置管，操作成功的可能性和比率會(huì)更高，通過縫線對導(dǎo)管的固定，脫管、滲漏、堵管等現(xiàn)象也不容易發(fā)生;此外較大的右頸內(nèi)靜脈管腔能夠?qū)⒆⑷牒蟮乃幬镉枰匝杆俚南♂專档土怂幬飳ρ艿拇碳ば?，保證順利開展靜脈治療。

頸靜脈置管治療效果上優(yōu)于外周靜脈留置，顱腦外傷患者治療上有其特點(diǎn):①治療時(shí)間長。②需要長時(shí)間靜脈滴注高滲液體進(jìn)行脫水。③多合并其他器官損傷。開放靜脈通道是開始藥物治療的第一步。中心靜脈導(dǎo)管在治療中可以監(jiān)測中心靜脈壓，避免脫水過度，引起器官灌注壓不足造成大腦缺血缺氧加重或多器官功能損害。另外中心靜脈管腔大，血流快，血管彈性好，順利置管后還可多次抽采血液檢驗(yàn)，這兩點(diǎn)是前臂外周靜脈置管所不能的。在靜脈滴注甘露醇等高滲性脫水藥時(shí)，只有滴速較快時(shí)才能起到藥效作用。但前臂外周靜脈置管往往不能保證靜脈通道暢通，故影響了藥物治療效果。本研究顯示:在滴速、抽血、監(jiān)測中心靜脈壓能方面，中心靜脈置管較前臂外周靜脈好。

右頸內(nèi)靜脈置管可有效保護(hù)患者外周靜脈，減輕患者痛苦。頸內(nèi)靜脈置管，時(shí)間長的留置可以有助于減少靜脈穿刺次數(shù);留置針留置時(shí)間很短，我們即使在無并發(fā)癥的情況下也只有3 d，此外該方法的并發(fā)癥出現(xiàn)的概率大，據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道51～78歲的患者使用留置套管針，3 d內(nèi)出現(xiàn)靜脈炎高達(dá)88.46%[3]。在本研究中，穿刺點(diǎn)發(fā)紅現(xiàn)象僅有1例出現(xiàn)，同時(shí)通過對局部予以加強(qiáng)換藥后2 d，癥狀便消失了，經(jīng)該導(dǎo)管繼續(xù)進(jìn)行的靜脈治療過程中，也沒有發(fā)現(xiàn)異常的反應(yīng)。而對照組中，并發(fā)癥的發(fā)生比率競高達(dá)100%。對兩組并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)上的處理(P＜0.01)，可以發(fā)現(xiàn)兩組間差異極其顯著。穿刺次數(shù)在兩組患者之間的差異競高達(dá)7倍，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。甘油果糖、甘露醇等強(qiáng)刺激性藥物常被用作頸靜脈置管后的脫水劑，這些藥物通過導(dǎo)管注入血液后，能夠快速容易的被稀釋。濃度的迅速降低接觸了藥物可能對外周血管造成的損傷，讓上肢血管網(wǎng)受到了保護(hù)，并解除了由于反復(fù)淺靜脈穿刺對患者靜脈的損傷以及所帶來的痛苦。

頸靜脈置管得到了患者及家屬的廣泛認(rèn)可:醫(yī)院對腦外傷患者常用的脫水劑為甘露醇，它的使用，容易在輸注過程中引發(fā)患者穿刺部位局部疼痛、發(fā)紅，偶爾出現(xiàn)液體滲漏。甘露醇的輸注過程也會(huì)抬升血漿的滲透壓，使得血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生脫水現(xiàn)象，進(jìn)而局部聚集血小板，列腺素E2和E4被釋放，增強(qiáng)了靜脈壁的通透性能，最終發(fā)生白細(xì)胞浸潤現(xiàn)象，改變炎癥癥狀[4]。滲漏、硬化和靜脈炎現(xiàn)象在實(shí)驗(yàn)組中沒有發(fā)生。因并發(fā)癥的減少對于患者的康復(fù)而言也是非常的有益的，故而頸靜脈置管能夠得到患者及家屬的廣泛認(rèn)可。

中心靜脈置管注意事項(xiàng)，中心靜脈置管在重型顱腦外傷患者的救治中雖具有上述優(yōu)越性，但由于其解剖部位的特殊性，使用中心靜脈置管過程中，應(yīng)注意:①因中心靜脈穿刺可引起血?dú)庑?、損傷神經(jīng)血管等風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)由有執(zhí)業(yè)證的醫(yī)生來操作，穿刺前向患者或家屬解釋并簽訂穿刺同意書。②由于中心靜脈壓較低，可將空氣吸進(jìn)血管內(nèi)，造成空氣栓塞，因此靜脈通道不能暴露于大氣中。③如遇到不明原因的發(fā)熱、白細(xì)胞升高，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染可能，拔除導(dǎo)管并作管尖細(xì)菌培養(yǎng)頸靜脈置管操作對于腦外傷患者搶救而言，簡單、創(chuàng)傷小、留置時(shí)間長(一般7 d)，并且頸靜脈宮腔大，血流速度極快，提供了治療上的保障，在搶救過程中，值得推廣和應(yīng)用。

[1]楊莘.腦神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:99.

[2]全國腦血管病會(huì)議.各類腦血管病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志，2006，39(6):381-382.

[3]王曉萍，鄭肖芬，郭毅，等.套管針與頭皮針輸注甘露醇對靜脈損傷的比較.護(hù)理研究，2007，9(21):2314-2315.

[4]李穎.甘露醇引起靜脈損傷的預(yù)防和護(hù)理.實(shí)用神經(jīng)病雜志，2005，8(1):69.