胡志雄

營養(yǎng)支持治療是危重病患者救治過程中不可缺少的重要環(huán)節(jié)，合適的營養(yǎng)支持治療方案可改善患者營養(yǎng)狀況，調(diào)節(jié)機體免疫功能，減少并發(fā)癥，提高搶救成功率[1]。但由于老年人本身各器官功能減退特別是消化功能的衰退，以及腦血管意外致腦組織受損及其并發(fā)癥所致的胃腸道功能和機體代謝紊亂，使營養(yǎng)支持治療在臨床實施中較為困難。為探討目前老年腦血管意外患者的營養(yǎng)狀況和營養(yǎng)支持情況，本文對我院2007年12月至2010年10月收治的29例老年腦血管意外致不能自主進食須經(jīng)鼻胃飲食患者的營養(yǎng)支持治療情況進行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者29例，年齡60～81歲，平均年齡(72.5±4.5)歲，男18例，女11例，均為腦血管意外致不能自主進食須經(jīng)鼻胃飲食的患者，其中腦梗死19例，腦出血10例。

1.2 營養(yǎng)治療方法 分三階段，第一階段:于開始時應用百普素(pepti-2000紐迪西亞制藥)，百普素是一種肽類要素膳，蛋白質來源為短肽鏈的乳清蛋白水解物，非蛋白熱能(KJ)∶氮(g)=690∶1，第1天用量為600 ml，熱量密度為0.5 kcal/ml，慢速連續(xù)滴入，逐天增加濃度及滴速此過程約3 d。若患者情況適應(無出現(xiàn)腹脹、腹瀉)進入第二階段(要素加低濃度勻漿膳)，此時熱量密度為0.8～1.0 kcal/ml，供液量為1200～1500 ml連續(xù)滴人，并逐漸過渡到第三階段(高熱量勻漿膳或口服自然飲食)，此時勻漿膳以天然食物為主，熱量密度為1.0 kcal/ml，供液量為 1500 ～2000 ml，間隔推注(200 ～300 ml/次，6～8次/d)。余能量不足由腸外營養(yǎng)給予。

1.3 觀測內(nèi)容

1.3.1 臨床表現(xiàn) 觀察胃滯留、腸鳴音、腹脹、腹瀉、反流、消化道出血、排便等情況。

1.3.2 人體測量指標 每例患者營養(yǎng)支持前、后分別測上臂(MAC)，和三頭肌褶厚度(TSF)計算上臂肌圍(MAMC)。

1.3.3 實驗室指標 于營養(yǎng)支持前、后分別測血紅蛋白HGB、淋巴細胞總數(shù)(TLC)、血清總蛋白(TP)、自蛋白(ALB)、膽固醇(TCH)以及甘油三酯(TG)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以()表示，統(tǒng)計方法用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現(xiàn) 29例患者中有21例按照上述營養(yǎng)治療方案在兩周左右到達第三階段，即過渡到勻漿膳、或口服自然飲食。在第一、二營養(yǎng)治療階段有5例因伴有嚴重的肺部感染并繼發(fā)多器官功能衰竭死亡，3例因胃腸應激性潰瘍出血而改為腸外營養(yǎng)。

2.2 人體測量結果顯示(見表1)營養(yǎng)支持前后TSF、MAC、MAMC的相比測量值雖無明顯變化，但都在正常值的80% ～90%之間。

表1 人體測量結果)

表1 人體測量結果)

測量指標 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后 正常值男女男女男女26.4±3.05 25.6±3.23 TSF 7.35±0.74 12.8±0.64 7.75±0.78 13.7±0.61 8.3 15.2 MAMC 22.5±2.51 20.3±1.85 23.1±1.91 19.8±1.56 MAC 22.8±1.65 23.1±1.73 22.5±1.34 22.9±1.2524.8 23.2

2.3 實驗室檢查結果顯示(見表2)各項指標在營養(yǎng)支持前后測定無明顯改變。

表2 實驗室檢查結果()

表2 實驗室檢查結果()

1.42±0.16 1.41±0.13124.30±21.30 125.20±19.30 TLC(109/L) 1.42±0.25 1.56±0.31 TP(g/L) 70.20±5.40 69.80±4.80 ALB(g/L) 40.10±1.80 39.50±6.30 TCH(mmol/L) 4.32±2.51 4.96±1.64 TG(mmol/L)測量指標 營養(yǎng)支持前 營養(yǎng)支持后HGB(g/L)

3 討論

3.1 老年昏迷患者營養(yǎng)支持的必要性 成年人顱腦損傷后，機體處于高分解代謝狀態(tài)，能量消耗及尿氮排出均明顯增加，耗竭體內(nèi)儲存的能量和瘦體組織，機體對蛋白質和能量的需求增加。老年患者由于本身存在的基礎疾病(如高血壓、高脂血癥等)或各種原因應起的營養(yǎng)不良，對創(chuàng)傷的耐受性較成年人明顯降低[2]。因此當發(fā)生腦血管意外導致腦組織損傷后更易出現(xiàn)水電解質紊亂、能量代謝紊亂、胃腸功能紊亂、感染率增加等并發(fā)癥，甚至導致多器官功能衰竭死亡，營養(yǎng)支持對于這些老年昏迷患者顯得更重要。

3.2 營養(yǎng)物質的選擇 老年人生理特點呈現(xiàn)能量代謝降低，蛋白質合成減慢，脂肪積累和易于過氧化，糖耐量下降，水總量和細胞內(nèi)液及所含鉀、鎂、磷均減少，體內(nèi)各種酶的含量及活性下降，激素及其受體的敏感性降低，鈣與維生素、微量元素的生物利用率下降[3]。而且，資料表明[4]危重患者應激狀態(tài)下，提倡限制性熱卡攝入，這有助于機體平穩(wěn)度過創(chuàng)傷應激階段減輕代謝紊亂的發(fā)生。因此，應激狀態(tài)下的老年危重患者的營養(yǎng)支持最初目標不是過高的熱卡和正氮平衡，而是提供適當?shù)臒峥▉砭S持機體能量代謝的需要，盡量減少機體蛋白質作為能量供應而被消耗，不是高能量密度的腸內(nèi)營養(yǎng)供給，而是低能量密度的供給。本組病例中，我們開始時先采用百普素要素營養(yǎng)制劑(它是一種雙肽制劑，所含的短肽、氨基酸短肽轉運在腸黏膜對蛋白質吸收過程占主導地位的要素膳)，待胃腸適應，逐漸加量并過渡到含膳食纖維的勻漿飲食到正常飲食，取得了滿意的效果。除了5例患者因合并多器官功能衰竭死亡，3例患者出現(xiàn)胃腸應激性潰瘍出血退出腸內(nèi)營養(yǎng)支持外，均取得了較好的結果。體重評價是了解患者營養(yǎng)狀況最常用最簡單的方法，也是評價營養(yǎng)狀況重要和可信的指標，因本組患者均為臥床患者，未測定體重和身高，故未作為營養(yǎng)狀況評價的指標，而把TSF、MAC、MAMC的值作為營養(yǎng)狀況評價的指標。本組患者營養(yǎng)支持前后TSF、MAC、MAMC的相比測量值雖無明顯變化，都在80% ～90%之間，提示有輕度體脂消耗及肌蛋白消耗;但實驗室檢查各項指標在營養(yǎng)支持前后測定都在正常范圍，提示營養(yǎng)支持有效。因此對于老年昏迷患者腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的選擇最初由易消化吸收營養(yǎng)的要素開始逐漸過渡到整蛋白、含膳食纖維的勻漿膳制劑，讓胃腸道有從簡單到復雜的食物的適應過程。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持的時間 研究表明，成年人顱腦損傷后或術后48 h開始給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果良好[5]。但是，由于老年人本身對組織修復能力的降低，加之老年人消化道黏膜萎縮，腦損傷后胃腸蠕動更為減弱，賁門括約肌松弛的發(fā)生比其他創(chuàng)傷更為常見，持續(xù)時間更長，鼻飼流質因易致反流、誤吸，難以安全實施[6]，過早采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療不僅不能滿足機體的高代謝需要和改變分解代謝狀態(tài)，相反會應起更多的代謝紊亂特別是胃腸功能紊亂，所以腸內(nèi)營養(yǎng)支持的開始時間和誘導時間應適當延長，我們體會到老年昏迷患者傷后或術后3～5 d開始給予比較適合。

3.4 腸內(nèi)營養(yǎng)的供給方式 本組患者中最初由小劑量低濃度(0.5 kcal/L，600 ml)開始慢速度持續(xù)滴人，以后逐漸增加至全濃度和全量，大部分患者均能耐受，并順利過渡到勻漿膳或自然口服飲食。這說明小劑量低濃度的要素膳供給方式對患者的胃腸道適應有效。而且百普素的調(diào)制液應以溫度40℃ ～41℃為宜，如溫度太低，由于老年人胃腸對冷刺激較為敏感，容易出現(xiàn)不耐受現(xiàn)象，如腹痛、腹瀉等現(xiàn)象;溫度過高則營養(yǎng)液的成分易遭到破壞和變質，也可導致胃黏膜燙傷。TONG同時要保持良好的喂養(yǎng)姿勢，如取半臥位，喂養(yǎng)時抬高頭部20°～30°，以減少反流和誤吸導致吸人性肺炎。盡量避免由于操作技術失誤或不當造成胃腸并發(fā)癥的發(fā)生。

總而言之，老年腦血管意外患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持時，必須有一個較為完善的設計(包括營養(yǎng)液的配制、鼻飼管的選擇、供給方式等)，才能使患者得到應有的，合理的營養(yǎng)支持，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]Griffiths RD，Bongers T.Nutrition support for patients in the intensive care unit.Postgrad Med J，2005，81(960):629-636.

[2]喬江春.老年病人的營養(yǎng)支持.實用外科雜志，1991，11(10):553.

[3]顧景范.老年人營養(yǎng)代謝特點.實用老年醫(yī)學，2003，17(3):116-118.

[4]李維勘.危重病人的特殊營養(yǎng)支持策略.外科理論與實踐，2006，11(1):7-9.

[5]張思源，于康.臨床腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)支持.北京;北京醫(yī)科大學中國協(xié)和醫(yī)科大學聯(lián)合出版社，2000:195-197.

[6]De Deynec，De Jongh R，Mercks L，et al.Early enteral feeding in cranial muma.Ann Fr Anesth Reanim，1998，17(2):192-194.