孫木金 楊凌卿 劉首云

腸鏡檢查是目前廣泛開展的臨床診斷技術(shù)，對(duì)直腸、結(jié)腸疾病診斷價(jià)值極高，在下消化道疾病診治中有極為重要的地位。雖然診療技術(shù)日益發(fā)展、完善，但它畢竟是一項(xiàng)侵入性的檢查，既是一種軀體性應(yīng)激源，又是一種心理性應(yīng)激源［1］，難免會(huì)給患者帶來一系列應(yīng)激反應(yīng)和并發(fā)癥。老年人作為一個(gè)特殊群體，其心腦血管疾病發(fā)病率較高，普通腸鏡檢查在這一群體檢查可能會(huì)造成更多的并發(fā)癥。因此應(yīng)用受限。而無痛腸鏡的開展大大減少了患者的痛苦和腸鏡操作的并發(fā)癥。本文通過對(duì)接受普通腸鏡和無痛腸鏡檢查的老年人的臨床資料進(jìn)行比較，探討無痛腸鏡檢查在老年患者中應(yīng)用的安全性和臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 為2008年1月至2011年2月在我院內(nèi)窺鏡室接受腸鏡檢查的老年患者(排除有腸鏡檢查絕對(duì)禁忌證者)，共100例。分為無痛腸鏡組和普通腸鏡組進(jìn)行臨床觀察。入選患者就診癥狀包括下腹脹、腹瀉、便秘、排鮮血便、消瘦等。無痛腸鏡組50例，年齡60～80歲，平均70.3歲;男33例，女17例。其中包括普通腸鏡檢查失敗者6例，曾拒絕普通腸鏡檢查者10例。普通腸鏡組50例，年齡60～82歲，平均70.6歲;男35例，女15例。兩組成員的年齡、性別、質(zhì)量比較無顯著性差異。腸道準(zhǔn)備時(shí)間及藥物均相同(檢查前3 d無渣飲食，前1 d晚8點(diǎn)后禁食，檢查當(dāng)天口服復(fù)方聚已二醇電解質(zhì)散)。術(shù)前準(zhǔn)備電子腸鏡、氧氣、監(jiān)護(hù)儀、氣管插管器械等。由技術(shù)熟練的腸鏡醫(yī)師及麻醉專業(yè)醫(yī)師共同完成。

1.2方法 患者術(shù)前腸道準(zhǔn)備相同。無痛組禁水4 h，取左側(cè)臥位，鼻導(dǎo)管給氧，流量2～3 L/min，建立靜脈通道，靜脈推注芬太尼0.1 mg，隨后以丙泊酚緩慢靜脈推注，劑量1～2 mg/kg，患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，睫毛反射遲鈍或消失后插鏡檢查，術(shù)中根據(jù)檢查時(shí)間長短及患者反應(yīng)酌情追加丙泊酚劑量，整個(gè)過程由有豐富經(jīng)驗(yàn)的麻醉師實(shí)施。觀察術(shù)前、術(shù)中患者的神志、血壓、脈搏、呼吸及氧飽和度，檢查結(jié)束喚醒患者咨詢感受，是否有記憶及是否愿意再次接受檢查等情況。普通腸鏡組除未使用靜脈麻醉藥物及檢查前可吃少許干點(diǎn)外，基本步驟同無痛組。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1無痛腸鏡組 50例患者全部安全完成檢查，丙泊酚總用量為50～100 mg之間，平均70.5 mg。其中40例檢查時(shí)間為5～10 min，另10例，為10～20 min。普通腸鏡組完成檢查時(shí)間為15～30 min，5例因腹痛難忍檢查失敗。無痛組較普通組檢查時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低(P＜0.01)，生命征更平穩(wěn)，觀察指標(biāo)及研究結(jié)果詳見表1、2、3?；颊呗樽砗笮穆示陆担?例低于50次/min，經(jīng)停鏡檢查、麻醉師阿托品推注后均超過60次/min，繼續(xù)操作。麻醉后患者呼吸均有不同程度的減慢，其中10例出現(xiàn)SpO2下降，最低為83%，經(jīng)托起下頜等處理后迅速回升，均為一過性改變。無痛組大部分患者血壓均有所下降(10～30 mm Hg)，檢查結(jié)束后均恢復(fù)正常。

2.2普通腸鏡組 檢查過程中因腹痛、腹脹、緊張等因素大部分出現(xiàn)心率、呼吸增快、呼吸困難，15例出現(xiàn)SpO2下降，最低為85%，亦為一過性下降，停止操作安慰后，自行恢復(fù)正常。大部分患者血壓增高明顯(10～40 mm Hg)，檢查結(jié)束后均恢復(fù)正常。

表1 兩組患者檢查時(shí)間

表2 兩組患者術(shù)中并發(fā)癥比較(例，%)

表3 兩組患者術(shù)中生命體征比較

表4 兩組患者術(shù)后感受比較

2.3無痛腸鏡組患者在操作結(jié)束后1～5 min神志轉(zhuǎn)清，15 min后均能在護(hù)士協(xié)助下起坐，30 min后均能在護(hù)士協(xié)助下行走，個(gè)別患者訴有輕微的頭暈、乏力感，此時(shí)患者生命征均接近檢查前水平。術(shù)后感受如表4。惡性病檢出率無痛腸鏡組為18%(9例)，普通腸鏡組為16%(8例)，兩組相近(P＞0.05)。

3 討論

目前國內(nèi)腸鏡檢查多在二甲硅油或利多卡因膠漿糊潤滑下直接進(jìn)行插鏡檢查，由于患者常有緊張、焦慮、恐懼感;同時(shí)由于直腸、結(jié)腸解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)支配之特點(diǎn)，腸鏡插入時(shí)腸鏡和注氣氣體對(duì)腸壁的刺激可引起機(jī)體的應(yīng)激，此時(shí)，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)和交感神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)興奮，血清去甲腎上腺素、腎上腺素和皮質(zhì)醇均有不同程度的升高［2］可導(dǎo)致一系列應(yīng)激反應(yīng)，如血壓升高、心率增快，呼吸困難，抽搐，腹痛、腹脹等。老年患者常合并心腦血管疾病，對(duì)創(chuàng)傷性刺激常常表現(xiàn)出極度敏感反應(yīng)［3］，而這一群體下消化道疾病發(fā)生率較高。老年患者對(duì)普通腸鏡的高拒檢率和低復(fù)檢率問題常困惱消化內(nèi)鏡醫(yī)師，而無痛腸鏡檢查技術(shù)可較好解決這一問題。

芬太尼是目前臨床常用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥，起效快，作用強(qiáng)且心血管狀態(tài)穩(wěn)定。丙泊酚是一種新型的靜脈麻醉藥，也具有起效快、維持時(shí)間短、連續(xù)輸注具有血藥濃度穩(wěn)定、體內(nèi)無蓄積、毒性小和恢復(fù)迅速等特點(diǎn)［4］。但它的鎮(zhèn)痛作用弱，如果配伍用芬太尼可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用，提高麻醉效果，聯(lián)合應(yīng)用芬太尼可減少丙泊酚用量的1/3而達(dá)到滿意效果［5］。

對(duì)腸鏡檢查的恐懼以及腸鏡到達(dá)結(jié)腸的脾曲和肝曲處時(shí)，腸系膜被牽拉及腸鏡充氣內(nèi)壓增高引起的內(nèi)臟痙攣性疼痛［6］可以使交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，對(duì)原有高血壓患者可使其血壓進(jìn)一步升高，心率增快。而無痛腸鏡可消除許多引起血壓增高的不利因素，因此對(duì)高血壓患者，它比普通腸鏡檢查更安全。無痛腸鏡檢查時(shí)患者HR、R常常減慢，這既與芬太尼藥理作用有關(guān)，也與檢查時(shí)刺激迷走神經(jīng)有牽連，血壓下降與丙泊酚血藥濃度有關(guān)，而影響血藥濃度的關(guān)鍵主要是丙泊酚靜脈推注的速率，因此可以通過控制藥物靜注速度安全地調(diào)控血壓下降的幅度。本研究發(fā)現(xiàn)無痛腸鏡組患者檢查結(jié)束后清醒更快，感覺更舒適，明顯地增加了患者腸鏡檢查的依從性。

本研究表明，普通腸鏡檢查時(shí)患者難以耐受，甚至使部分患者鏡檢不成功或不徹底，而無痛腸鏡檢查在麻醉師和消化內(nèi)鏡醫(yī)師密切配合下，用于老年患者較為明顯安全、舒適和有效，提高了復(fù)查率，這對(duì)下消化道疾病的初診及復(fù)查都是有利的條件。

［1］梁彪，胡琳俐，王芳.等無痛胃鏡診療的臨床應(yīng)用.中國內(nèi)鏡雜志，2006，12(5):520-523.

［2］徐燦霞，鄒惠芳，沈守榮，等.胃鏡檢查中應(yīng)激反應(yīng)的臨床對(duì)照分析.中國心理衛(wèi)生雜志，2003，17(12):822-824.

［3］方文莉，吳云林，劉寶宏，等.老年冠心病患者麻醉胃鏡安全性的評(píng)估.胃腸病學(xué)和肝病學(xué)雜志，2004，13(3):310-312.

［4］李淑琴，張利勇，王保國.丙泊酚誘導(dǎo)期不良反應(yīng)的多中心、大樣本調(diào)查.臨床麻醉學(xué)雜志，2006，22(10):738-739.

［5］袁海龍，謝會(huì)忠.無痛胃鏡與普通胃鏡檢查的對(duì)比研究.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28(8):737-739.

［6］章云海，曾因明，雷玲，等.皮內(nèi)注射局麻藥對(duì)結(jié)腸鏡檢查患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng).中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(8):640.