莫亞萍 杭州市西湖區(qū)北山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 杭州 310007

糖尿病患者中高血壓的患病率高達(dá)40%～80%，國內(nèi)約40%～50%[1]。糖尿病與高血壓共患使心血管疾病、腦卒中、腎臟病變及視網(wǎng)膜病變的發(fā)生率顯著增加，英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）發(fā)現(xiàn)，對于糖尿病合并高血壓患者嚴(yán)格控制血壓可以使任何糖尿病相關(guān)終點事件的發(fā)生率下降24%，而強化控制血糖僅使任何糖尿病相關(guān)終點事件下降12%[2]。因此，嚴(yán)格控制血壓比強化控制血糖更為重要[3]。筆者應(yīng)用氨氯地平聯(lián)合貝那普利口服治療2型糖尿病合并高血壓患者31例，療效顯著，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月—2010年10月我院收治的2型糖尿病合并高血壓患者92例，按就診序號分為氨氯地平組31例，男16例，女15例，年齡50～80歲，平均（62.4±4.1）歲；糖尿病病程 1.9～13.1 年，平均（6.3±2.1）年；高血壓病程1.6～12.5年，平均（4.7±1.8）年。貝那普利組30例，男 16例，女 14例，年齡 48～79 歲，平均（61.9±4.3）歲；糖尿病病程 2.0～13.0年，平均（6.4±2.0）年；高血壓病程 1.5～13.1年，平均（4.6±1.9）年。聯(lián)合治療組 31例，男 15例，女 16例，年齡 49～78 歲，平均（62.2±4.0）歲；糖尿病病程1.8～13.1 年，平均（6.3±2.1）年；高血壓病程 1.7～13.0年，平均（4.6±1.6）年。三組性別、年齡、病程等基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照2000年WHO/ISH高血壓治療指南標(biāo)準(zhǔn)[4]及1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。確診為2型糖尿病合并高血壓，排除繼發(fā)性、惡性、急進(jìn)性高血壓和嚴(yán)重心、肝、腎功能不全、腫瘤及全身其他系統(tǒng)疾病及1型糖尿病，或因病情不能停用抗高血壓治療者。

2 治療方法

三組均給予糖尿病基礎(chǔ)治療：在飲食、運動治療基礎(chǔ)上，繼續(xù)口服降糖藥或皮下注射胰島素治療控制血糖，維持其他常規(guī)基本治療。入選病例治療前均停服降壓藥物3天，停服其他對血壓有影響的藥物。氨氯地平組給予苯磺酸左旋氨氯地平5mg，1天1次，口服；貝那普利組給予貝那普利10mg，1天1次，口服；聯(lián)合治療組給予苯磺酸左旋氨氯地平5mg，1天1次，聯(lián)合貝那普利10mg，1天1次，口服；三組均治療8周。

觀察指標(biāo)：觀察三組患者治療前后血壓、血糖、24h尿微量白蛋白，檢測血尿常規(guī)、肝腎功能，記錄并及時處理不良反應(yīng)。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用方差分析及配對t檢驗。

3 治療結(jié)果

3.1 三組治療前后血壓情況 治療后三組的收縮壓和舒張壓均顯著下降，與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；以聯(lián)合治療組下降最顯著（P＜0.05）；貝那普利組尿微量蛋白治療后顯著低于治療前（P＜0.05）；聯(lián)合治療組24h尿微量白蛋白水平顯著低于氨氯地平組和貝那普利組（P＜0.05），見表1。

表1 三組治療前后血壓、24h尿微量白蛋白比較（）

表1 三組治療前后血壓、24h尿微量白蛋白比較（）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與氨氯地平組比較，▲P＜0.05；與貝那普利組比較，△P＜0.05

地平組 31 治療前 154.8±9.62 97.5±4.19 49.5±10.7治療后 140.5±5.97* 84.7±5.95* 45.3±4.9 24h尿微量白蛋白/（mg/L）氨氯組別 n/例 收縮壓/mmHg舒張壓/mmHg普利組 30 治療前 155.6±8.87 98.7±3.69 50.9±11.0治療后 132.7±6.55* 88.5±6.52* 26.4±5.6*貝那治療組 31 治療前 156.1±9.31 99.0±3.72 51.5±11.4治療后 127.3±6.63*▲ 77.8±5.71*▲△ 17.8±6.7*▲△聯(lián)合

3.2 不良反應(yīng) 氨氯地平組不良反應(yīng)4例，其中顏面潮紅2例，下肢水腫1例，惡心腹脹1例；貝那普利組不良反應(yīng)5例，其中干咳3例，頭痛1例，頭暈1例；聯(lián)合治療組不良反應(yīng)3例，其中頭痛1例，咳嗽2例，但均未停藥自行緩解。未見過敏反應(yīng)、血壓下降過低及體位性低血壓等。

4 討論

胰島素抵抗是2型糖尿病的主要病理生理特征，同時又可誘發(fā)血壓升高。胰島素抵抗為何誘發(fā)血壓升高，目前尚未明確，胰島素抵抗引起的繼發(fā)性高胰島素血癥被認(rèn)為是重要的機(jī)制之一。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）作為糖尿病合并高血壓治療的首選藥物[6]，可改善機(jī)體對胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，降低高胰島素血癥，對正腎素型高血壓或低腎素型高血壓都有效，且無代謝副作用?？筛纳频外浹Y，促進(jìn)脂肪細(xì)胞分化，增加骨骼肌和其他組織的血流，促進(jìn)糖利用。還能拮抗腎上腺素類激素經(jīng)由α-2受體對胰島素分泌和糖攝取的損害[7]，對糖尿病慢性并發(fā)癥有防治作用。鈣拮抗劑（CCB）能選擇性地作用于血管平滑肌及心肌細(xì)胞膜，阻止Ca2+內(nèi)流，降低外周動脈阻力，使血壓下降，適用于各類糖尿病高血壓，尤其是老年糖尿病合并大小血管硬化并發(fā)癥者。CCB對血糖與血脂代謝無影響，且不影響胰島素的敏感性[8]，絕大多數(shù)患者對CCB具有良好的耐受性，目前，CCB常作為糖尿病合并高血壓患者的二線藥。研究表明，ACEI和CCB聯(lián)合應(yīng)用在不同的劑量組合中可產(chǎn)生最大的降壓效果，因為它可以改善碳水化合物代謝參數(shù)并糾正高尿酸血癥，但對糖代謝、脂代謝無影響，故特別適用于糖尿病高血壓患者。

高血壓腎損害早期主要表現(xiàn)為尿微量蛋白增加。合并2型糖尿病的患者，微量蛋白尿的出現(xiàn)預(yù)示糖尿病腎病，控制蛋白尿可預(yù)防和延緩腎功能不全。ACEI不僅能安全有效降低血壓，還可改善糖代謝，能較其它藥物更好地減少尿蛋白，進(jìn)而阻止和延緩終末期腎病的發(fā)生，延緩糖尿病性腎小球硬化的進(jìn)展[9]。有研究顯示，ACEI和CCB合用在有效控制血壓的同時，還能降低微量白蛋白尿，且后一作用并不依賴于血壓降低[10]。本組結(jié)果顯示，氨氯地平與貝那普利聯(lián)合治療2型糖尿病合并高血壓患者，降壓作用明顯（P＜0.05），同時24h尿微量白蛋白亦顯著改善（P＜0.05）。提示ACEI和CCB聯(lián)合應(yīng)用能夠更好地降低尿蛋白，加強腎臟保護(hù)功能，且未見明顯不良反應(yīng)。

［1］陳德才，盧春燕，田浩明.糖尿病合并高血壓［J］.四川醫(yī)學(xué)，2005，26（5）：578-582.

［2］UK Prospective Diabetes Study Group.Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes：UKPDS 38［J］.BMJ，1998，317：703-713.

［3］張祥溢，孫先英.糖尿病并高血壓患者心、腎、腦終點事件觀察［J］.實用糖尿病雜志，2007，3（3）：21-22.

［4］中國高血壓防治指南起草委員會.中國高血壓防治指南［J］.高血壓雜志，2000，8（1）：94-102.

［5］中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2007年版）［S］.2007.

［6］ ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Research Group.Major outcomes in high－risk hypertensive patients randomized to angiotensin－converting enzyme inhibitor or calcium channel－blocker vs diuretic：The Antihypertensive and Lipid－Lowering Treatmentto Prevent Heart Attack Trial（ALLHAT）［J］.JAMA，2002，288（23）：2981-2997.

［7］Janke J，Engeli S，Gorzelniak K，et al.Mature adipocytes inhibit in vitro differentiation of human preadipocytes via angiotensin－type1 receptors［J］.Diabetes，2002，51：1699-1707.

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［9］Schafers RF.Diuretic therapy of hypertension with Type－diabetes，rationaltherapyormalpractice［J］.TherUmsch，2000，57（6）：368-373.

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