郭忠偉 陳杏麗 邢葆平 羅科學(xué) 沈 瑩 浙江省立同德醫(yī)院老年二科 杭州 310012

癡呆的行為和心理癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia，BPSD），泛指癡呆患者常見的感知覺、思維、心境和行為障礙，正是癡呆的這些癥狀決定著患者及照料者的生活質(zhì)量，同時也構(gòu)成了照料者的主要應(yīng)激來源，也是患者住院的主要原因[1]。相對于其認知功能，BPSD是可以治療的，但是，由于典型或非典型抗精神病藥物大大增加老年性癡呆患者心血管事件風(fēng)險[2]，故限制了其在臨床上的應(yīng)用。筆者應(yīng)用知柏地黃湯輔助治療癡呆伴發(fā)精神行為異常，取得較好療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2008年1月—2010年1月入住我院老年科的老年性癡呆患者60例，用隨機數(shù)字表法分為治療組30例，男16例，女14例，年齡65～80歲，平均（73.8±1.02）歲；病程 3～6年，中位數(shù) 4年；受教育程度0～15年，中位數(shù)8年，對照組30例，男18例，女 12 例，年齡 65～80歲，平均（73.14±0.96）歲；病程3～6年，中位數(shù)4年；受教育程度0～15年，中位數(shù)8年，兩組性別構(gòu)成、年齡、病程以及受教育程度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入、排除標準 ①診斷符合美國神經(jīng)病學(xué)會、語言障礙和卒中—老年性癡呆和相關(guān)疾病學(xué)會（NINCDS/ADRDA）制定的 AD“可能”診斷標準[3]；②符合“肝腎虧虛”中醫(yī)證型[4]；③年齡65～80歲。④簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）：5～12分；⑤Hachinski缺血積分（HIS）評分標準≤4分。⑥癡呆行為量表（BEHAVE-AD）[5]評分≥8分。排除伴有嚴重的軀體疾病，合并心、肝、腎和造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病；過敏體質(zhì)及對膽堿類藥物過敏者；其他疾病引起的癡呆。

2 治療方法

兩組均應(yīng)用多奈哌齊（商品名：安里申），起始劑量為5mg，口服，1天1次，睡前服用。治療組在應(yīng)用多奈哌齊基礎(chǔ)上加用知柏地黃湯（知母、黃柏各9g，熟地黃24g，山萸肉、山藥各12g，澤瀉、茯苓、丹皮各9g），水煎服，1天1劑，分2次口服，療程1個月。

觀察指標：由專業(yè)培訓(xùn)的精神科醫(yī)生采用BEHAVE-AD、藥物副反應(yīng)量表（TESS）于治療前后進行觀察評分。

統(tǒng)計學(xué)方法：數(shù)據(jù)采用χ2檢驗或t檢驗。

3 結(jié) 果

3.1 療效標準 以BEHAVE-AD減分率來判定臨床療效，減分率75%～100%者為痊愈，50%～75%者為有效，25%～50%者為進步，＜25%者為無效。

3.2 兩組治療前后BEHAVE-AD總分比較 兩組治療后BEHAVE-AD總分均有明顯下降，與治療前比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。治療后治療組較對照組BEHAVE-AD總分降低更明顯（P＜0.01），見表1。

表1 兩組治療前后BEHAVE-AD評分比較（） 分

表1 兩組治療前后BEHAVE-AD評分比較（） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01；與對照組比較，△P＜0.01

組 別治療組對照組n/例30 30治療前 治療后13.77±2.66 7.27±2.88*△13.57±2.77 9.97±3.75*

3.3 兩組臨床療效比較 見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例

3.4 兩組治療前后MMSE評分比較 見表3。

表3 兩組治療前后MMSE評分比較（） 分

表3 兩組治療前后MMSE評分比較（） 分

注：與治療前比較，*P＜0.01

組 別治療組對照組n/例30 30治療前 治療后7.33±2.65 8.97±2.65*7.70±2.05 8.50±2.45

3.5 不良反應(yīng) 治療組惡心2例，囑餐后半小時服用并加用舒比利口服后好轉(zhuǎn)，腹瀉1例。對照組惡心1例，癥狀輕微，經(jīng)對癥治療后，癥狀減輕。血常規(guī)、肝腎功能檢查均無異常。兩組均順利完成臨床治療。

4 討論

BPSD是在認知障礙背景下心理因素和大腦神經(jīng)生化學(xué)相互作用的結(jié)果[6]，其發(fā)生率高達70%～90%，雖然抗精神病藥物能取得一定療效，但由于增加心血管事件風(fēng)險，故美國FDA于2005年發(fā)出對抗精神病藥物治療癡呆患者BPSD的安全性警告。由于西醫(yī)在此領(lǐng)域應(yīng)用的局限性，近幾年來，中醫(yī)中藥逐漸得到重視。

老年性癡呆屬于中醫(yī)“呆癥”范疇，病位于腦，病性屬本虛標實，發(fā)病特點多為腎虛為本，涉及心、肝、脾、肺四臟[7]。腎藏精，精生髓而上充于腦，腦為髓海，乃元神之府，腦主人的精神意識和思維活動，其物質(zhì)基礎(chǔ)正是腎精所化生的腦髓。年老體衰，腎氣不足，腦髓不充，神失所養(yǎng)，故不能維持正常思維活動；肝血不足使肝失疏泄，氣機不暢，易肝氣郁結(jié)，肝郁日久化火，虛火內(nèi)擾，則五心煩熱，情志異常。故癡呆的精神行為異常主要與肝腎密切相關(guān)。

本研究在應(yīng)用安理申治療基礎(chǔ)上加用知柏地黃湯治療，重在“滋陰疏肝，調(diào)補肝腎”。方中熟地黃滋陰養(yǎng)血，補腎填精，為君藥；山茱萸補養(yǎng)肝腎，固精斂氣，山藥既補脾胃促運化，又益腎固精，共為臣藥；君臣相配，謂“三補”之藥，肝、脾、腎三陰并補，但以滋補腎陰為主；由于腎陰不足，陰虛火旺，用知母、黃柏、澤瀉、丹皮清虛熱、泄虛火，共為佐藥；全方以補治本，以泄治標。熟地黃能提高大鼠海馬c-fos和NGF的表達，能調(diào)節(jié)小鼠大腦Glu和GABA的含量[8]；知母上調(diào)模型動物腦組織中膽堿能M、N受體，增強ChAT活性，抑制AChE活性，調(diào)節(jié)β受體-cAMP、M受體-cGMP兩系統(tǒng)間的平衡，改善腦內(nèi)自由基代謝[9]；丹皮抑制NMDA受體的活性[10]；山茱萸抗氧化，保護損傷神經(jīng)[11]。

本研究結(jié)果顯示，治療組治療后BEHAVE-AD評分較對照組降低更明顯（P＜0.01），且治療組有效率（67%）明顯高于對照組（33%）（P=0.01），說明在應(yīng)用多奈哌齊的基礎(chǔ)上，加用知柏地黃湯能更有效控制癡呆伴發(fā)的精神行為癥狀，對認知功能也有改善作用。

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