王 斌 林樂(lè)清 張燭仙 杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 杭州 310015

機(jī)械通氣廣泛應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療呼吸衰竭和支持呼吸功能。機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）指的是機(jī)械通氣48h后及停用機(jī)械通氣去除人工氣道48h內(nèi)發(fā)生的獲得性肺炎。VAP易造成患者病情反復(fù)，治療時(shí)間延長(zhǎng)，甚至因機(jī)械通氣失敗而引起死亡。因此分析ICU發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素具有重要的臨床意義。本文以我院ICU行機(jī)械通氣病例為研究對(duì)象，以術(shù)后未發(fā)生VAP患者為對(duì)照，探討ICU實(shí)施機(jī)械通氣后患者發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 2005年1月—2009年12月收集本院ICU病房實(shí)施機(jī)械通氣患者453例，其中男269例，女184例，年齡26～78歲；基礎(chǔ)疾病為慢性阻塞性肺病、心腦血管疾病、外科手術(shù)、心肺復(fù)蘇及肺癌。

1.2 調(diào)查內(nèi)容 包括患者年齡、性別、手術(shù)部位、慢性阻塞性肺疾病史、血白蛋白水平，使用H2受體拮抗劑、利尿劑、糖皮質(zhì)激素情況，抗生素使用時(shí)間、種類(lèi)，機(jī)械通氣時(shí)間、腸營(yíng)養(yǎng)、APACHEⅡ評(píng)分、呼氣末正壓（PEEP）、機(jī)械通氣連接方式、胃液pH值、氣管重復(fù)插管、意識(shí)狀態(tài)等因素。

1.3 變量定義 ①血白蛋白：VAP患者取感染發(fā)生前最低值，無(wú)VAP者取停止機(jī)械通氣48h前最低值；②治療時(shí)間：各種治療（包括藥物治療、腸營(yíng)養(yǎng)、機(jī)械通氣）不連續(xù)，若間隔＜3天仍認(rèn)為連續(xù)以累計(jì)時(shí)間為變量值，若間隔時(shí)間≥3天，則取連續(xù)使用的最長(zhǎng)時(shí)間為變量值；③抗生素使用種類(lèi)：?jiǎn)斡每股刈兞恐禐?，合用抗生素以合用種類(lèi)最多時(shí)為變量值，抗生素不包括局部用藥；④H2受體拮抗劑：不包括與其他制酸藥合用記錄；⑤APACHEⅡ評(píng)分：指患者行氣管插管或氣管切開(kāi)時(shí)的評(píng)分；⑥重復(fù)氣管插管：指患者拔出氣管導(dǎo)管或封閉氣管切口后2周內(nèi)再次氣管插管通氣；⑦PEEP值、pH值：取研究過(guò)程中所有值的平均值。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) VAP診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定[1]，即機(jī)械通氣48h以上及停止機(jī)械通氣后48h以?xún)?nèi)的患者，同時(shí)具備以下2項(xiàng)或2項(xiàng)以上表現(xiàn)：①發(fā)熱，體溫≥38℃或較基礎(chǔ)體溫升高1℃；②周?chē)准?xì)胞＞10×109/L或＜4×109/L；③膿性支氣管分泌物，涂片見(jiàn)白細(xì)胞＞25個(gè)/LP，鱗狀上皮＜10個(gè)/LP，培養(yǎng)出潛在的呼吸道病原菌（連續(xù)2次培養(yǎng)陽(yáng)性并分離到同一菌株）；④胸部X線檢查可見(jiàn)新的或進(jìn)展性浸潤(rùn)病灶。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。根據(jù)研究對(duì)象的住院病歷按預(yù)先設(shè)計(jì)的調(diào)查表收集患者信息，使用Epidata軟件兩次錄入進(jìn)行校正檢驗(yàn)。計(jì)量資料根據(jù)分布類(lèi)型采用t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)比較組間差異，計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)分析采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸模型分析發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素，P＜0.05表示具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 實(shí)施機(jī)械通氣的453例患者中發(fā)生VAP 229例（50.55%），VAP患者至感染發(fā)生時(shí)機(jī)械通氣時(shí)間為（7.62±3.57）天，肺部聽(tīng)診聞及干啰音者20例（8.73%），濕啰音者194例（84.72%），干、濕啰音同時(shí)出現(xiàn)者15例（6.55%）；肺炎發(fā)生于一側(cè)肺葉139例（60.70%），雙側(cè)肺葉 90例（39.30%）。以未發(fā)生VAP者224例為對(duì)照組，兩組研究對(duì)象在血白蛋白水平、抗生素使用時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、是否再次插管等因素方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，P＜0.01），見(jiàn)表 1。

表1 VAP與非VAP患者一般情況比較

2.2 單因素Logistic回歸分析 以是否VAP為應(yīng)變量，以VAP危險(xiǎn)因素為自變量，將表1兩組研究對(duì)象存在差異的研究因素進(jìn)行單因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，抗生素合用OR為8.93（3.98～14.33），APACHEⅡ評(píng)分＞15 分 OR 為 4.75（1.88～6.29），重復(fù)插管 OR 為 10.89（5.77～15.29），見(jiàn)表 2。

表2 VAP單因素Logistic回歸分析結(jié)果 例

2.3 多因素Logistic回歸分析 以是否VAP為應(yīng)變量，以VAP危險(xiǎn)因素為自變量，進(jìn)行多因素logistic逐步回歸分析，結(jié)果顯示，抗生素合用種類(lèi)、重復(fù)氣管插管、APACHEⅡ評(píng)分及機(jī)械通氣時(shí)間OR值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 VAP多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討 論

國(guó)內(nèi)報(bào)道，VAP發(fā)生率為43.1%，死亡率為51.6%[2]。本研究中VAP發(fā)生率為50.55%，略高于文獻(xiàn)報(bào)道，這可能與VAP具有地方性和流行病的某些特點(diǎn)，其病原譜依地區(qū)、時(shí)間不同有關(guān)。

本研究單因素logistic回歸分析顯示，ICU發(fā)生VAP較非VAP的患者在白蛋白含量、抗生素時(shí)間、抗生素合用種類(lèi)、APACHEⅡ評(píng)分、胃液pH值、腸營(yíng)養(yǎng)時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等因素方面存在差異。多因素logistic回歸分析結(jié)果顯示，抗生素合用、重復(fù)氣管插管、APACHEⅡ過(guò)高及機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)為機(jī)械通氣后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素。特別是重復(fù)氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)，這兩者是VAP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。年齡、性別、患慢性肺部疾病、H2受體阻斷劑使用等因素在VAP發(fā)生組與非VAP發(fā)生組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

氣管插管使得機(jī)體自然防御機(jī)制破壞，重復(fù)的氣管插管對(duì)機(jī)體的損傷更大。環(huán)繞氣管插管氣囊處積聚的分泌物及細(xì)菌可下行進(jìn)入下呼吸道，損傷氣管纖毛上皮細(xì)胞及其纖毛運(yùn)動(dòng)。進(jìn)入呼吸道的細(xì)菌，以插管為繁殖場(chǎng)所，在插管表面形成生物被膜，使抗菌藥物或宿主防御失去作用。因此，應(yīng)盡量縮短氣管插管留置時(shí)間，積極創(chuàng)造拔管條件，早日拔除氣管導(dǎo)管，并避免再次插管。機(jī)體的免疫狀況也是影響患者感染發(fā)生的重要因素，APACHEⅡ評(píng)分反映患者疾病的嚴(yán)重程度，患者病情越重，越易發(fā)生肺炎。單因素分析顯示，低蛋白血癥（反映了宿主的低營(yíng)養(yǎng)狀況）、意識(shí)障礙（易導(dǎo)致誤吸）影響VAP的發(fā)生。這些指標(biāo)均說(shuō)明患者的基礎(chǔ)情況與VAP的發(fā)生相關(guān)，這一結(jié)果與Vincent的研究一致[3]。

綜上所述，我們認(rèn)為審慎地選用抗生素，避免多次插管，并盡可能地縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少細(xì)菌定植的機(jī)會(huì)，同時(shí)在臨床上加強(qiáng)支持治療，特別要關(guān)注基礎(chǔ)狀況較差、意識(shí)障礙或免疫水平低下的患者，積極防治并發(fā)癥或合并癥，對(duì)于避免VAP的發(fā)生有重要意義。雖然本研究系回顧性研究，存在較多制約因素，其結(jié)果有一定的局限性，但從本研究所篩選出的影響VAP發(fā)生和轉(zhuǎn)歸的各種有意義的影響因素來(lái)看，與其他相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果相仿[4-6]，因此本研究結(jié)果對(duì)于醫(yī)院ICU避免發(fā)生VAP具有一定的參考價(jià)值。

［1］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）［S］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81：314-320.

［2］陳鳴，府偉靈，陳依賜.呼吸機(jī)相關(guān)肺炎流行病學(xué)分析［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，1998，8（4）：212-213.

［3］Vincent JL，Lobo S，Struelens M.Ventilator associated pneumonia:risk factors and preventive measures［J］.J Chemother，2001，1:211-217.

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