賈玉柱 王 健 吳 震 楊光釗 浙江省立同德醫(yī)院放射科 杭州 310012

腰椎間盤突出癥是由于腰椎間盤突出壓迫相應(yīng)節(jié)段脊髓神經(jīng)根而產(chǎn)生的一系列癥狀。大部分患者經(jīng)保守治療可得到緩解，中醫(yī)療法和西醫(yī)非手術(shù)治療相結(jié)合的綜合治療效果較佳[1]。目前腰椎間盤突出癥中醫(yī)分型與磁共振的影像學(xué)表現(xiàn)的相關(guān)性文獻(xiàn)報(bào)道較少。筆者對腰椎間盤突出癥中醫(yī)分型與MRI影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行相關(guān)性分析，為中西醫(yī)結(jié)合治療腰椎間盤突出癥提供一定的依據(jù)。

1 臨床資料

選擇我院2008年7月—2010年5月間門診腰椎間盤突出癥患者265例，男140例，女125例，年齡22～76歲，平均42歲；病程 6個月～20年，平均6.8年。有明確外傷史138例，無明確外傷史127例，265例患者均以腰腿痛就診，有典型腰痛及下肢放射痛，左下肢放射痛103例，右下肢放射痛98例，雙下肢64例。查體：突出節(jié)段相應(yīng)椎旁壓痛203例，159例伴放射痛，直腿抬高試驗(yàn)陽性，不同程度皮膚感覺障礙213例，其中背伸肌肌力減弱125例，拇趾背伸和跖屈肌力均減弱52例，跟腱反射減弱42例，髕腱反射陽性48例。

2 檢查方法

2.1 MRI檢查 使用日立AIRISII磁共振成像系統(tǒng)，T1加權(quán)成像采用360/30ms，T2加權(quán)成像采用600/35ms，矢狀面層厚5mm，橫斷面層厚2mm常規(guī)矢狀面T1、T2像，橫斷面T2像。觀察項(xiàng)目：①椎間盤本身的改變，包括突出部位、突出程度、突出個數(shù)、有無變性。②椎體及附件改變，包括小關(guān)節(jié)的增生程度、椎管有無狹窄、黃韌帶肥厚情況、有無Schmorl結(jié)節(jié)、側(cè)隱窩狹窄情況。

2.2 中醫(yī)辨證分型 依據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》分為血瘀型、寒濕型、濕熱型、肝腎虧虛型[2]。每例均由2名主治中醫(yī)師職稱以上者嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)以患者當(dāng)日就診時(shí)的體征進(jìn)行會診共同判定。

3 結(jié) 果

3.1 中醫(yī)證型與椎間盤突出程度 血瘀型患者椎間盤突出程度較其他三型為重，寒濕型、濕熱型次之，肝腎虧虛型最輕；而椎間盤突出數(shù)量和椎間盤變性程度以肝腎虧虛型患者最重，寒濕型、濕熱型次之，血瘀型患者最輕。見表1。

表1 中醫(yī)證型與椎間盤病變特征 例

3.2 各中醫(yī)證型椎體和附件變化觀察 血瘀型患者椎體和附件椎體退行性改變較輕，寒濕型、濕熱型次之，肝腎虧虛型最重，見表2。

表2 中醫(yī)證型與椎體和附件改變 例

4 討論

腰椎間盤突出癥是由于椎間盤及后縱韌帶發(fā)生退行性改變，使椎間盤失去原有的彈性，向后方突出壓迫相應(yīng)神經(jīng)、脊髓而引起。在過度勞損、體位驟變、外傷等情況下可以誘發(fā)椎間盤突出。腰椎間盤突出癥屬中醫(yī)“腰腿痛”范疇。中醫(yī)認(rèn)為，腎虛是其發(fā)病的原因。臨床分為血瘀型、寒濕型、濕熱型、肝腎虧虛型四型。

血瘀型發(fā)病年齡較輕，急性起病，多有外傷史。證見腰痛有定處，觸按痛甚，舌紫，脈沉澀。MRI征象以單個椎間盤外側(cè)或后側(cè)型突出為特點(diǎn)，突出程度常大于0.5cm，對神經(jīng)根產(chǎn)生明顯壓迫，椎體及附件的增生及椎間盤變性程度相對較輕，此時(shí)脫出的髓核多呈半液態(tài)并伴有神經(jīng)根的水腫。嚴(yán)重外傷患者磁共振上椎體表現(xiàn)為壓縮性改變伴椎體的水腫。

寒濕型及濕熱型患者發(fā)病年齡多＞40歲，無明顯外傷史，起病相對較緩。寒濕型中醫(yī)證見腰腿冷痛重著，遇冷加劇，舌淡，苔白膩，脈沉細(xì)。濕熱型中醫(yī)證見腰腿重滯脹痛，痛處伴有灼熱感，肋腹脹滿，小便短赤，口干苦，苔黃膩，脈滑數(shù)。在磁共振征象上多表現(xiàn)為椎間盤的中央型或后側(cè)型突出，程度多在0.3～0.5cm，但小關(guān)節(jié)的退變和椎間盤的變性較血瘀型重。所以磁共振表現(xiàn)上更具多樣性，椎間盤的Schmorl結(jié)節(jié)、小關(guān)節(jié)囊性變、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨性增生及椎體滑脫比較常見。病理改變上，此二型中脫出的髓核已有透明組織或纖維軟骨變性，不能被吸收，對硬膜囊及神經(jīng)根產(chǎn)生長期的壓迫，繼而產(chǎn)生神經(jīng)根的增粗和粘連。這類患者腰椎退行性改變較重，癥狀遷延不愈，持久不退。

肝腎虧虛型患者發(fā)病年齡大多＞50歲，病程較長。中醫(yī)證見腰腿酸痛，腿膝無力，頭暈耳鳴，舌淡紅，少苔，脈細(xì)無力。磁共振表現(xiàn)椎間盤的中央型和后側(cè)型突出，程度多＜0.3cm，均伴明顯膨出。較其它三型，小關(guān)節(jié)退變、椎間盤變性的程度明顯加重，可伴有椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎體滑脫、黃韌帶增厚等表現(xiàn)。在病理表現(xiàn)上此型是寒濕型和濕熱型的進(jìn)一步發(fā)展。

本組結(jié)果顯示，中醫(yī)所謂實(shí)證到虛證的變證過程，也就是西醫(yī)由急性到慢性的病變過程。病理上，表現(xiàn)為由急性炎癥階段到慢性炎癥的過程。因此把影像學(xué)指標(biāo)結(jié)合臨床癥狀辨證分析，可以為提高中醫(yī)分型的準(zhǔn)確性提供一定的依據(jù)。

［1］浙江省中醫(yī)（中西醫(yī)結(jié)合）單病種診療規(guī)范［M］.杭州：浙江科學(xué)技術(shù)出版社，2006：235-236.

［2］國家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)［S］.南京：南京大學(xué)出版社，1994：156.