何小勇 凌義龍 許 楊 魏平洋 韋金忠 浙江省紹興市中醫(yī)院骨傷科 紹興 312000

腰椎滑脫癥是骨科常見病和多發(fā)病，常見原因有退變性及峽部裂性，常合并有腰椎管狹窄及腰椎間盤突出。近年來隨著椎弓根釘滑脫復(fù)位系統(tǒng)和界面固定技術(shù)的不斷創(chuàng)新發(fā)展，腰椎滑脫癥的治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。我們對(duì)2005年1月—2009年12月收治的腰椎滑脫患者分別采用經(jīng)椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）、后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）和后外側(cè)融合術(shù)三種方法治療，比較三種手術(shù)方法的療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

64例患者中，男30例，女34例，年齡40～75歲，平均59.7歲。根據(jù)目前國內(nèi)常用的腰椎滑脫癥分級(jí)法Meyerding分級(jí)：Ⅰ度滑脫14例，Ⅱ度滑脫37例，Ⅲ度滑脫13例；退變性滑脫31例，峽部裂性滑脫33例。術(shù)前常規(guī)行X線正側(cè)位、左右斜位及動(dòng)力位攝片和腰椎MRI檢查，其中14例合并滑脫節(jié)段椎間盤突出，25例合并腰椎管狹窄。64例隨機(jī)分A組22例，男9例，女13例，年齡40～71歲，平均57.6歲，平均病程4.6年；Meyerding分級(jí)：Ⅰ度滑脫4例，Ⅱ度滑脫13例，Ⅲ度滑脫5例；退變性滑脫11例，峽部裂性滑脫11例。B組21例，男10例，女11例，年齡42～74歲，平均59.6歲，平均病程4.4年；Meyerding分級(jí)：Ⅰ度滑脫5例，Ⅱ度滑脫13例，Ⅲ度滑脫3例；退變性滑脫10例，峽部裂性滑脫11例。C組21例，男11例，女10例，年齡43～75歲，平均61.6歲，平均病程4.5年；Meyerding分級(jí)：Ⅰ度滑脫5例，Ⅱ度滑脫11例，Ⅲ度滑脫5例；退變性滑脫10例，峽部裂性滑脫11例。

2 治療方法

A組采用椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF），取后正中切口，暴露融合節(jié)段的椎板，外側(cè)至橫突尖，但保留棘上韌帶、棘間韌帶，切除上位椎的整個(gè)下關(guān)節(jié)突和下位椎上關(guān)節(jié)突的上部，暴露前方椎間隙，注意辨認(rèn)并保護(hù)神經(jīng)根，切除終板，撐開椎間隙，將事先所取的碎骨植入椎間隙前2/3部分，然后置入1～2枚cage，松開撐開器，施行后方加壓鎖定融合器。B組采用后路椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)（PLIF），在暴露后切除手術(shù)節(jié)段上下的棘突、椎板及關(guān)節(jié)突充分減壓，再行椎體間cage植骨融合。C組采用后外側(cè)融合術(shù)，在使用椎弓根釘提拉復(fù)位滑脫椎后破壞融合節(jié)段間的小關(guān)節(jié)面，將切下的椎板、關(guān)節(jié)突、棘突剪成骨條，植于融合節(jié)段兩側(cè)的橫突及關(guān)節(jié)突之間。

測(cè)量患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪時(shí)側(cè)位X線片的以下指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，相對(duì)椎間隙高度比值：以總椎間隙高度（椎間隙前、中、后高度之和A+B+C）與下位椎體前后徑（D）的比值表示。并在前后位X線片觀察融合區(qū)域兩側(cè)的骨質(zhì)融合情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS11軟件，t檢驗(yàn)P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 采用日本矯形外科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)分[1]。

3.2 結(jié) 果 三組最終融合率A組95.5%，B組95.2%，C組95.2%。除末次隨訪，C組患者的相對(duì)椎間隙高度與其他兩組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）外，其余各個(gè)時(shí)間點(diǎn)各組之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。三組JOA評(píng)分與相對(duì)椎間隙高度比值比較見表1、表2。

表1 三組患者JOA評(píng)分結(jié)果（） 分

表1 三組患者JOA評(píng)分結(jié)果（） 分

組別 術(shù)前 術(shù)后 末次隨訪A 組 6.1±0.51 13.2±0.49 14.4±0.49 B 組 6.2±0.34 13.1±0.52 13.2±0.49 C 組 6.0±0.19 12.7±0.46 12.9±0.49

表2 三組患者相對(duì)椎間隙高度比值比較（）

表2 三組患者相對(duì)椎間隙高度比值比較（）

注：與其他兩組比較，△P＜0.05

組別 術(shù)前 術(shù)后1周 末次隨訪A 組 0.62±0.21 1.23±0.19 1.20±0.13 B 組 0.64±0.20 1.26±0.18 1.14±0.15 C 組 0.63±0.19 1.24±0.17 0.69±0.13△

4 討論

腰椎滑脫癥的治療目前有許多種辦法。本文所列舉的三種方法為目前國內(nèi)治療腰椎滑脫癥的常用手術(shù)方法。

后路腰椎椎體間融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）[2]與后外側(cè)融合相比，椎間融合部位擁有更多的血供，同時(shí)椎間融合提供了比后外側(cè)融合更大的堅(jiān)強(qiáng)融合的可能性。并且椎間融合可以幫助實(shí)現(xiàn)保持椎間隙高度，脊柱的生理彎曲以及矢狀面及冠狀面的平衡。Wolff’s定律指出融合的潛力可隨融合物所受的壓力而增大。椎間融合將骨融合移植物置于一個(gè)應(yīng)力位置，周圍的椎體、小關(guān)節(jié)與棘狀韌帶可以起到一個(gè)張力帶的作用。而后外側(cè)融合只能將內(nèi)固定作為張力帶。自從Briggs和Milligan自1944年報(bào)道PLIF手術(shù)以來，PLIF手術(shù)的操作方式得到了巨大的改進(jìn)。隨著自體骨移植技術(shù)、新的脊柱節(jié)段性融合技術(shù)、新的植入物包括各種CAGE和后路椎弓根螺釘?shù)膽?yīng)用，PLIF手術(shù)的效果得到較大提高。

1982年，Harms和Rolinger報(bào)道了經(jīng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)（TLIF）。TLIF手術(shù)方式在大多數(shù)患者完全避免了進(jìn)行后外側(cè)融合的必要性，同時(shí)減少了側(cè)方暴露及錐旁肌肉的剝離，從而減輕出血及術(shù)后疼痛。同時(shí)TLIF手術(shù)方式從側(cè)方進(jìn)入椎管，有效避免了椎管內(nèi)容物的暴露，從而有效減少硬膜囊損傷及其并發(fā)癥的發(fā)生。Humphreys[3]等發(fā)現(xiàn)PLIF手術(shù)具有更多的如脊神經(jīng)根炎等的并發(fā)癥，這主要是由于PLIF手術(shù)在硬膜囊附近進(jìn)行了更多的分離。TLIF手術(shù)方式與傳統(tǒng)的PLIF手術(shù)具有可比性，同時(shí)可以有效減少神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。在PLIF手術(shù)，由于破壞了棘突，使原來附著于其上的豎脊肌沒有依托，使其無法完全恢復(fù)原來的結(jié)構(gòu)和功能。Ames等[4]發(fā)現(xiàn)由于TLIF術(shù)式可以將CAGE置于椎間隙中更靠近前方的位置，因此可以在涉及患椎節(jié)段的脊柱伸屈運(yùn)動(dòng)中更加的穩(wěn)定。PLIF術(shù)式不能將CAGE置于椎間隙中更靠近前方的位置，并且破壞了兩側(cè)關(guān)節(jié)面及相鄰兩節(jié)段的椎間隙，這將導(dǎo)致PLIF術(shù)式更加依賴于后柱的堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。

TLIF手術(shù)方式由于減少了血管和神經(jīng)的暴露，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了術(shù)中出血，可以減少發(fā)生血管和神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)[5]。這些優(yōu)點(diǎn)進(jìn)而可以縮短住院時(shí)間和恢復(fù)時(shí)間。而經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生使用TLIF手術(shù)方式出現(xiàn)諸如椎間盤和終板的去除不完全和潛在的對(duì)于后根神經(jīng)根損傷的可能性很小。因此目前TLIF手術(shù)方式已經(jīng)成為治療退行性腰椎滑脫的主要治療方法之一。盡管如此，TLIF手術(shù)方式無法減壓對(duì)側(cè)神經(jīng)根，因此可能需要同時(shí)進(jìn)行對(duì)側(cè)的椎板切除術(shù)。

從三種方式的治療結(jié)果看，PLIF手術(shù)、TLIF手術(shù)及后外側(cè)融合術(shù)都是治療腰椎滑移的良好的手術(shù)方式，三組患者在JOA評(píng)分上無顯著性差異，顯示出三種術(shù)式在癥狀改善方面沒有差別。但是后外側(cè)融合組在椎間隙高度丟失方面與前兩組有顯著性差異。PLIF手術(shù)與TLIF手術(shù)都是治療腰椎滑移的有效手術(shù)方式。TLIF術(shù)式的操作更簡(jiǎn)便，并且同樣安全，不失為一種替代傳統(tǒng)PLIF手術(shù)的好方法。

［1］Shirado O，Doi T，Akai M，et al.An outcome measure for japanese people with chronic low back pain：an introduction and validation study of japan low back pain evaluation questionnaire［J］.Spine，2007，32：3052.

［2］ Chad Cole，Todd McCall，Meic Schmidt，et al.Comparison of low back fu sion techniques：transforaminal lumbar interbody fusion（TLIF）or posterior lumbar interbody fusion（PLIF）approaches［J］.Curr Rev Musculoskelet Med，2009，2（2）：118.

［3］Humphreys SC，Hodges SD，Patwardhan AG，et al.Comparison ofposteriorand transforaminalapproachesto lumbar interbody fusion［J］.Spine，2001，26：567.

［4］ Ames CP，Acosta FL，Chi J，et al.Biomechanical comparison of posterior lumbar interbody fusion and transforaminal lumbar interbody fusion performed at 1 and 2 levels［J］.Spine，2005，30：562.

［5］Hwee Weng Dennis Hey，Hwan Tak Hee.Lumbar degenerative spinal deformity：Surgical options of PLIF，TLIF and MITLIF［J］.Indian J Orthop，2010，44（2）：159.