郭 京，祖 國，王忠裕

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 手術(shù)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，遼寧 大連 116044； 2.安徽省淮北市人民醫(yī)院 外一科，安徽 淮北 235000； 3.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第一醫(yī)院 普外二科，遼寧 大連 116011)

1 臨床資料

患者，女性，68歲，以“反復(fù)右上腹疼痛伴嘔吐5 d”為主訴于2009年11月18日入大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院。入院后查體：皮膚及鞏膜無黃染，無肝掌及蜘蛛痣；腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，Murphy征(-)，肝區(qū)叩擊痛(-)，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音約5次/min。既往高血壓病史。入院前行上腹部MRI平掃示：膽囊體積如常，肝表面光滑，肝內(nèi)實(shí)質(zhì)信號(hào)均勻，肝內(nèi)管狀結(jié)構(gòu)清晰，走形良好。膽囊增大長徑約為8 cm、壁明顯增厚，周圍可見有片狀T2W1高信號(hào)影改變，膽囊內(nèi)可見有團(tuán)塊狀軟組織信號(hào)突向腔內(nèi)，大小約為2.0 cm；肝內(nèi)膽管未見明顯異常。脾臟、胰腺及雙腎大小、形態(tài)、信號(hào)如常。腹膜后結(jié)構(gòu)清晰，未見腫大淋巴結(jié)。上腹部CT增強(qiáng)示：膽囊內(nèi)不規(guī)則軟組織密度影，邊界欠清，密度不均勻，CT值44 Hu，增強(qiáng)掃描不均勻強(qiáng)化，動(dòng)脈期、靜脈期、延遲期CT值分別為82、113、102 Hu。考慮膽囊占位惡性可能性大。胸片未見異常，CA19-9：8.16 U/mL。后于連硬+全麻下行膽囊切除、肝臟部分切除術(shù)，術(shù)中見膽囊約8.0 cm×6.0 cm×4.0 cm，于膽囊底部近肝床處有一約1.0 cm×1.0 cm受累漿膜，蒼白、質(zhì)硬，術(shù)中距膽總管0.5 cm處切除膽囊，并切除膽囊肝床2 cm。剖開切除組織見膽囊底近肝床有一約2.5 cm×2.0 cm腫瘤，累及漿膜。術(shù)中病理示：膽囊壁見鱗狀細(xì)胞癌。術(shù)后病理示：膽囊中分化鱗狀細(xì)胞癌(圖1)，侵及全層。術(shù)后患者恢復(fù)良好，于同年12月4日出院。

圖1 膽囊腫塊病理示膽囊鱗狀細(xì)胞癌

2 討 論

膽囊癌是消化道比較少見的腫瘤,主要是乳頭樣癌。膽囊鱗狀上皮癌更少見,僅占膽囊癌的2%～4%[1],目前病因并不完全清楚,可能與慢性膽囊炎癥及解剖異常有關(guān)。膽囊鱗癌成分起源可能是由膽囊黏膜多能性基底細(xì)胞發(fā)生,有人認(rèn)為是膽囊黏膜上皮鱗狀化生后惡變而來,也有學(xué)者提出腺癌鱗癌化學(xué)說[2],即鱗癌的發(fā)生更多歸源于腺癌的鱗狀化生,而不是黏膜上皮鱗狀化生后的惡變。

本病臨床上以女性居多,大多數(shù)發(fā)病年齡>50歲。由于缺乏早期特異性癥狀、體征,也無特異性生化指標(biāo),所以膽囊鱗癌的臨床診斷主要取決于影像學(xué)的檢查,如B超、CT和MRI。尤其是對(duì)于有上腹部疼痛和不適患者,可首選B超檢查。CT和MRI檢查則不僅對(duì)診斷,而且對(duì)評(píng)估腫瘤進(jìn)展的程度、有無轉(zhuǎn)移以及在術(shù)前確定手術(shù)方案等都有很大的幫助。另外，腫瘤標(biāo)志物CA19-9對(duì)本病的診斷具有較高的參考價(jià)值。本例患者發(fā)病年齡為68歲，以反復(fù)右上腹痛伴嘔吐為主要臨床表現(xiàn)，術(shù)前CT和MRI明確診斷。

手術(shù)治療是目前唯一能夠根治膽囊癌和最大限度地延長膽囊癌患者生命的方法。雖然膽囊鱗癌的病理特點(diǎn)表現(xiàn)為惡性程度較高、倍增時(shí)間短,并常常直接侵犯鄰近臟器,但由于其較少發(fā)生淋巴結(jié)和其他臟器的轉(zhuǎn)移,所以應(yīng)盡早實(shí)施根治性手術(shù),也為擴(kuò)大根治性切除提供了可能[3]。根治或擴(kuò)大的根治性手術(shù)主要包括肝外膽管、肝部分切除、胰十二指腸切除、右半肝或肝右三葉切除,甚至行肝胰十二指腸切除[4]。但手術(shù)效果在很大程度上決定于膽囊鱗癌的分期和手術(shù)方式。據(jù)統(tǒng)計(jì),Ⅰ期膽囊癌行單純膽囊切除,術(shù)后5年生存率>85%[5],相應(yīng)的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期5年生存率為25%、10%、2%,而Ⅱ期行擴(kuò)大膽囊切除5年生存率可>65%[6],Ⅲ、Ⅳ期行部分肝切除和區(qū)域淋巴結(jié)清除者,5年生存率為15%～25%[7]。晚期患者可行姑息手術(shù)以減輕癥狀,改善生存狀況。

研究發(fā)現(xiàn),放射治療能夠明顯提高術(shù)后標(biāo)本鏡下切緣陽性,而肉眼無殘癌的病人(R1)的生存率,對(duì)于根治性手術(shù)的病人(R0)以及肉眼有殘癌的病人(R2)不能夠延長生存時(shí)間,對(duì)于R0期的病人局部的放療能夠延長局部復(fù)發(fā)時(shí)間,但不能夠延長腫瘤轉(zhuǎn)移的時(shí)間[8]。林漢庭等[1]認(rèn)為作為膽囊癌一種特殊類型的膽囊鱗癌,對(duì)放射治療有較高的敏感度,但其缺乏大樣本統(tǒng)計(jì)學(xué)依據(jù)支持。

由于膽囊鱗癌高度的局部侵犯和首次診斷多為晚期，大大影響了手術(shù)效果,而使膽囊鱗癌的預(yù)后比其他膽囊癌差，患者術(shù)后生存時(shí)間多在1年內(nèi)。故建議在膽囊切除術(shù)中常規(guī)行冷凍切片病理檢查,術(shù)者應(yīng)根據(jù)其生物學(xué)特性適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍,并根據(jù)最新進(jìn)展進(jìn)行輔助治療,以提高病人的生存率。

參考文獻(xiàn):

[1] 林漢庭,劉桂杰,樓健穎,等.膽囊鱗癌腺鱗癌9例臨床分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2005,25(1):47-49.

[2] 劉子文,張建希,陳杰,等.膽囊腺鱗癌的臨床與病理特點(diǎn)[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),1997,19(2):159-161.

[3] 陳永亮,黃志強(qiáng),劉洋,等.膽囊鱗癌和腺鱗癌12例臨床分析[J].消化外科,2006,5(6):414-416.

[4] Miyazaki K, Tsutsumi N, Kitahara K, et al. Hepatopancreatoduo- denectomy for squamous and adenosquamous carcinoma of the gallbladder[J]. Hepatogastroenterology, 1995,42(1):47-50.

[5] Gall FP, Kocherling F, Scheele J, et al. Radical operations for carcinoma of gallbladder:present status in Germany[J]. World J Surg,1991,15(1):328.

[6] Pitt HA, Dooley WC, Yeo CY. Malignacies of biliary tree[J]. Curr Probl Surg, 1995, 32(3):1.

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[8] Todoroki T, Kawamoto T, Otsuka M, et al.Benefits of combining radiotherapy with aggressive resection for stage IV gallbladder cancer[J]. Hepatogastroenterology,1999,46(27):1585-1591.