張?zhí)烊A,姜維良,張英男,孫占峰,馬 軍

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 血管外科，黑龍江 哈爾濱 150086)

腹主動(dòng)脈瘤( abdominal aortic aneurysm, AAA )是動(dòng)脈退行性病變，是一種常見(jiàn)的危及生命的血管疾病，在65歲以上男性的死亡原因中居第10位[1]。研究表明其發(fā)病率與年齡有著密切的關(guān)系。在亞洲，50 歲以上的男性發(fā)病率是25. 6 /10萬(wàn)，70歲以上的男性發(fā)病率是78. 3 /10 萬(wàn)，男性發(fā)病率約為女性的3.5倍[2]。破裂性腹主動(dòng)脈瘤(ruptured abdominal aortic aneurysm, RAAA) 是外科最為兇險(xiǎn)的疾病之一，病死率可高達(dá)41%～70%[3-4]。本文回顧分析2005年1月-2011年3月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的經(jīng)手術(shù)證實(shí)的腎動(dòng)脈下RAAA 16例的臨床資料，探討RAAA的有效診療方案并分析相關(guān)影響預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男13 例，女3例；發(fā)病年齡36～81歲，平均61歲，病程4～48 h。就診時(shí)所有患者神志清晰，患者均有突發(fā)性腹痛和/或腰背痛；3例出現(xiàn)血壓下降或休克(收縮壓≤90 mmHg)；9 例腹部觸及搏動(dòng)性腫塊；1 例出現(xiàn)胸悶氣促，伴頸靜脈怒張， 腹部聽(tīng)診聞及雜音；1例破裂前明確有腹主動(dòng)脈瘤病史。

輔助檢查：對(duì)收縮壓≥90 mmHg 的12例患者，在開(kāi)放靜脈輸液及嚴(yán)密觀察下，行數(shù)字減影血管造影(DSA)和/或螺旋CT 血管成像(sCTA)檢查確診；4 例收縮壓≤90 mmHg、腹部未及腫塊的患者，彩色多普勒超聲檢查提示腹主動(dòng)脈瘤破裂。

1.2 手術(shù)方法

病人取仰臥位于DSA 檢查床上，治療前先插導(dǎo)尿管進(jìn)行持續(xù)導(dǎo)尿。手術(shù)均在DSA 監(jiān)視下完成，15例患者采用氣管插管全身麻醉，1例患者采用腹股溝區(qū)局部浸潤(rùn)麻醉(該患者行人工血管置換術(shù)后1年再次破裂)。15例患者行兩側(cè)腹股溝區(qū)縱行切開(kāi)，清楚暴露股動(dòng)脈(1例患者僅行右側(cè)腹股溝區(qū)縱行切開(kāi)，左側(cè)股動(dòng)脈穿刺造影)。采用直視下Seldinger’s 技術(shù)，先穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，插入5F 動(dòng)脈鞘，并送入5F 帶刻度的pigtail標(biāo)記導(dǎo)管，常規(guī)行腹主動(dòng)脈DSA造影。根據(jù)造影結(jié)果，標(biāo)出腎動(dòng)脈開(kāi)口、腹主動(dòng)脈分叉處、髂動(dòng)脈分叉處的準(zhǔn)確位置，測(cè)量腎動(dòng)脈下至髂動(dòng)脈分叉處的實(shí)際長(zhǎng)度，15例患者選擇適當(dāng)規(guī)格的Talent 支架移植物(美國(guó)Medtronic公司)，1例患者選擇直管型大動(dòng)脈覆膜支架(先健科技公司)。全身肝素化后，經(jīng)導(dǎo)管插入Amplatz 超硬導(dǎo)引鋼絲，再沿導(dǎo)引鋼絲將支架移植物主體部分送入腹主動(dòng)脈內(nèi)，準(zhǔn)確定位并釋放(確保支架覆膜部分不封堵腎動(dòng)脈開(kāi)口)，釋放后再次造影明確支架擴(kuò)張良好，雙側(cè)腎動(dòng)脈及髂動(dòng)脈顯影良好，腹主動(dòng)脈瘤瘤體消失。接著利用內(nèi)置的球囊逐段擴(kuò)張，尤其是瘤頸部位，使其與動(dòng)脈壁緊密貼附，避免發(fā)生內(nèi)漏。然后在已暴露好的左側(cè)股動(dòng)脈處穿刺，送入Amplatz 超硬導(dǎo)絲，借助導(dǎo)管探尋進(jìn)入主體開(kāi)口處，再沿此導(dǎo)絲將肢體部分送入，釋放后用球囊將其與主體部分及動(dòng)脈壁粘合。最后再行腹主動(dòng)脈造影，以明確動(dòng)脈瘤隔離效果，是否存在內(nèi)漏等。術(shù)畢將導(dǎo)管等器械拔除后, 縫合動(dòng)脈創(chuàng)口及皮膚。16 例術(shù)后均常規(guī)給予二代頭孢2次/d預(yù)防感染。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

支架移植物植入術(shù)后血壓、脈搏、體溫等生命體征平穩(wěn)。雙側(cè)腹股溝處傷口無(wú)滲血，愈合良好，7～9 d 拆線(xiàn)。16例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)均獲成功。術(shù)后死亡2 例(病死率為12.5%)，分別在術(shù)后1 d死于瘤體破裂和術(shù)后3 d死于感染性休克。7例患者術(shù)后腹痛迅速改善、消失。雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，沒(méi)有出現(xiàn)下肢缺血等并發(fā)癥。2例患者出現(xiàn)急性腎功能衰竭，分別經(jīng)過(guò)血液透析治療兩周和1個(gè)月后腎功能恢復(fù)正常水平。共有3例患者發(fā)生內(nèi)瘺(12.5%)，1個(gè)月后自行封閉。14例患者術(shù)后平均住院10～12 d。14例患者隨訪2 個(gè)月，患者無(wú)異常改變，可進(jìn)行正常的日常生活。

2.2 影像表現(xiàn)

15例均成功植入分叉型Talent 支架移植物。1 例腹主動(dòng)脈瘤患者在經(jīng)人工血管置換術(shù)后1年后再次破裂，且病變未累及腹主動(dòng)脈分叉部，經(jīng)右股動(dòng)脈入路置入直型支架，該患者選擇直管型大動(dòng)脈覆膜支架。植入后立即行腹主動(dòng)脈DSA造影，顯示腹主動(dòng)脈覆膜支架內(nèi)血流通暢，血流經(jīng)重建主動(dòng)脈腔流向雙側(cè)髂總動(dòng)脈，腎動(dòng)脈血流灌注正常，支架擴(kuò)張良好，腔內(nèi)無(wú)血栓形成(見(jiàn)圖1、2)。16例中13例動(dòng)脈瘤腔即刻完全隔絕，3 例接口部有明顯內(nèi)漏，球囊擴(kuò)張接口后2例內(nèi)漏消失。1 例內(nèi)漏明顯減少，術(shù)后嚴(yán)密觀察，未見(jiàn)瘤腔擴(kuò)大，1 個(gè)月后出院。2例患者伴隨髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，為了防止內(nèi)瘺的發(fā)生，在行腔內(nèi)治療前先行彈簧圈栓塞一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤。如圖3所示，彈簧圈封閉了一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈。

3 討 論

自1991 年P(guān)arodi首次報(bào)道使用人造血管支架成功地完成了首例腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)手術(shù)獲得成功后，受到廣泛關(guān)注并迅速得到推廣。近年來(lái)，腔內(nèi)治療(endovascular aneurysm repair, EVAR)在擇期腹主動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用越來(lái)越多，同時(shí)也成為治療RAAA 的趨勢(shì)。Azizzadeh 等[5]通過(guò)對(duì)多篇報(bào)道進(jìn)行總結(jié)認(rèn)為，治療成功率達(dá)94.4%，而近期死亡率只有30.2%，本組的死亡率約12.5%。然而目前腔內(nèi)治療在RAAA 的應(yīng)用仍不廣泛，原因包括：①手術(shù)要求條件高，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的血管外科醫(yī)生，并具備各種可選擇使用的介入裝置；②RAAA 的病情發(fā)展迅速，無(wú)法完善提供腔內(nèi)治療所需的詳細(xì)臨床資料；③破裂的腹主動(dòng)脈瘤通常較大、瘤頸較短、瘤頸與主動(dòng)脈成角，能真正腔內(nèi)介入治療的病例并不多，這些都制約著腔內(nèi)治療的開(kāi)展。相對(duì)開(kāi)腹治療RAAA，腔內(nèi)治療具有以下特點(diǎn): ①創(chuàng)傷小、出血和輸血量少；②術(shù)后30 d死亡率低；③住院時(shí)間短；④ICU停留時(shí)間短；⑤術(shù)后心肺并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快；⑥術(shù)后結(jié)腸缺血少。這與很多研究結(jié)果是一致的[6-7]，甚至有學(xué)者建議將腔內(nèi)治療做為治療RAAA 的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[8]。不僅如此，腔內(nèi)治療可用于高齡患者、合并癥多不能耐受開(kāi)放手術(shù)治療的患者，擴(kuò)大了腹主動(dòng)脈瘤的治療范圍。特別對(duì)于急性腹主動(dòng)脈瘤破裂來(lái)說(shuō)，腔內(nèi)治療的死亡率也低于手術(shù)治療[9-12]。

圖1 術(shù)前造影示腹主動(dòng)脈瘤體破裂

圖2 支架術(shù)后瘤體消失

圖3 彈簧圈封閉髂內(nèi)動(dòng)脈

結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道，作者認(rèn)為破裂型腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)證為：(1) 高齡或高危無(wú)法耐受開(kāi)腹手術(shù)患者；(2)近端瘤頸> 15 mm；(3)瘤頸與瘤體的角度<120°[13]。

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有：(1) 內(nèi)漏：是腔內(nèi)隔絕術(shù)后的主要并發(fā)癥。根據(jù)內(nèi)漏來(lái)源的不同，可以分為4 型，其中Ⅰ型和Ⅲ型內(nèi)漏容易導(dǎo)致腔內(nèi)修復(fù)失敗，需要積極處理。一般經(jīng)過(guò)球囊擴(kuò)張內(nèi)漏均可消失。內(nèi)漏的發(fā)生率報(bào)道不一，為10%～44%。約有21 %內(nèi)漏術(shù)后3 個(gè)月可自行封閉，一半的內(nèi)漏1年后可自行封閉[14-15]。本組病例內(nèi)漏發(fā)生率(12.5%)與文獻(xiàn)報(bào)道一致。(2) 動(dòng)脈栓塞和血栓形成：移植物置入過(guò)程中及置入后有可能造成動(dòng)脈瘤附壁血栓或動(dòng)脈硬化斑塊脫落引起遠(yuǎn)側(cè)肢體、器官的栓塞。術(shù)中抗凝一般均可預(yù)防此并發(fā)癥的發(fā)生。(3) 支架植入術(shù)后綜合征：約半數(shù)可出現(xiàn)，表現(xiàn)為發(fā)熱、白細(xì)胞升高等，不需特殊處理。(4)髂內(nèi)動(dòng)脈封閉的并發(fā)癥：腹主動(dòng)脈瘤往往伴隨髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，如果覆膜支架封閉良好，可能會(huì)造成臀部和盆腔缺血。如果覆膜支架不能良好地封閉髂內(nèi)動(dòng)脈，往往會(huì)造成內(nèi)漏的形成，所以原則上應(yīng)該保留一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈供血。在本組的2例患者中，為了防止內(nèi)瘺的發(fā)生，在行腔內(nèi)治療前先行彈簧圈栓塞一側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈瘤，成功地解決了這個(gè)問(wèn)題。

腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)是安全有效的方法，特別是為高危、不能耐受傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的患者提供了治療機(jī)會(huì)。其治療成功的關(guān)鍵主要在于了解動(dòng)脈瘤的解剖形態(tài)，掌握適應(yīng)證、操作技術(shù)、并發(fā)癥的處理以及伴隨疾病的治療。相信隨著腔內(nèi)治療器材的改進(jìn)，今后即使是短瘤頸、腎上型的RAAA，也可急診下行腔內(nèi)隔絕術(shù)。

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