趙滿意，蘇英鋒，王吉喆

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 耳鼻喉科，遼寧 大連 116027)

目前，扁桃體切除術(shù)仍然主要分為兩種：即扁桃體剝離術(shù)和扁桃體擠切術(shù)，其中前者主要應(yīng)用于成人患者，而后者主要適于兒童患者[1]。近年來，不斷涌現(xiàn)出應(yīng)用射頻[2]、超聲波[3]、低溫等離子[4-5]、激光[6]、電刀[7]等新設(shè)備施行扁桃體剝離術(shù)，使得手術(shù)時間縮短，且安全性得到顯著提高。上述新設(shè)備的最大優(yōu)勢在于在剝離扁桃體的過程中，能夠同步止血，從而節(jié)省了手術(shù)時間，使得術(shù)野清晰，也減少了手術(shù)并發(fā)癥。

但對于兒童患者，扁桃體擠切術(shù)所用器械仍然為常規(guī)扁桃體擠切刀，迄今為止，未有大的改進(jìn)。2009年4月-2011年3月大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻喉科開始應(yīng)用“電擠切刀”對兒童患者行扁桃體電擠切術(shù)，其結(jié)構(gòu)如同常規(guī)擠切刀，不同點(diǎn)在于通過電子脈沖發(fā)生器產(chǎn)生脈沖電流，能夠同步截斷扁桃體蒂部并完成創(chuàng)面止血。本研究擬通過將該手術(shù)器械應(yīng)用于兒童扁桃體擠切術(shù)，通過對手術(shù)歷時、術(shù)中出血量、術(shù)后創(chuàng)面反應(yīng)程度、術(shù)后再出血進(jìn)行觀察，分析其實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2009年4月-2011年3月在大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉科住院行扁桃體切除術(shù)并符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)的兒童患者共49例。其中，男33例，女16例，年齡2.5～14歲。采用隨機(jī)分組的原則將49例患兒分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。實(shí)驗(yàn)組28例，其中男19例，女9例，中位數(shù)年齡4.9歲，使用電擠切刀行扁桃體切除術(shù)；對照組共21例，其中男14例，女7例，中位數(shù)年齡5.1歲，使用常規(guī)擠切刀行扁桃體切除術(shù)。兩組患兒均由同一術(shù)者完成扁桃體擠切術(shù)。術(shù)前所有患兒均行血常規(guī)、血凝常規(guī)、病毒標(biāo)志物、肝生化、腎功能、心電圖、胸部X線等檢查。

研究對象入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作的兒童患者，發(fā)作頻率超過3次/年；(2)兒童阻塞性睡眠呼吸暫停-低通氣綜合征患兒存在扁桃體肥大或合并腺樣體肥大者；(3)除外具有扁桃體切除手術(shù)禁忌證者[1]。

1.2 方 法

1.2.1 手術(shù)器械：(1)實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用“電擠切刀”：由電極刀體和電子脈沖發(fā)生器兩部分組成(桂林中輝科技發(fā)展有限公司生產(chǎn)，ZH-TR01)。其電極刀體結(jié)構(gòu)與常規(guī)擠切刀基本相同，刀環(huán)分大、中、小號，差別主要在于具有電子脈沖發(fā)生器，前者通過手柄與其相連接，收緊電極刀體扳機(jī)即可實(shí)現(xiàn)脈沖電流釋放。工作參數(shù)如下：輸出功率選擇檔位：250 W、300 W、350 W；放電時間選擇檔位：0.40 s、0.60 s、0.80 s。本研究實(shí)驗(yàn)組主要根據(jù)扁桃體大小對上述工作參數(shù)進(jìn)行設(shè)置：扁桃體Ⅰ°，選用中或小號刀體、輸出功率為250 W、時間0.40 s；扁桃體Ⅱ°，選用中或大號刀體、輸出功率為300 W、時間0.60 s；扁桃體Ⅲ°，選用大號刀體、輸出功率為350 W、時間為0.80 s；(2)對照組應(yīng)用常規(guī)擠切刀：根據(jù)扁桃體的大小選擇不同型號的擠切刀環(huán)；(3)電刀：通過“集膚效應(yīng)”原理止血[7]，本研究選擇頻率范圍0.3～5 MHz。

1.2.2 手術(shù)方法：實(shí)驗(yàn)組和對照組均采用經(jīng)口插管靜脈復(fù)合麻醉[1]。取仰臥位、墊肩、垂頭位，弓形開口器暴露口咽部。對照組具體手術(shù)步驟同參考文獻(xiàn)[1]。切除一側(cè)扁桃體后常規(guī)棉球壓迫止血約3 min，進(jìn)一步檢查是否有殘體或活動性出血。若有殘體需行二次擠切或采用扁桃體剝離術(shù)切除殘體，若有出血，可用結(jié)扎、縫扎或電凝等方法止血。無殘體及出血后同法進(jìn)行對側(cè)扁桃體擠切術(shù)；實(shí)驗(yàn)組術(shù)前先進(jìn)行電擠切刀開機(jī)預(yù)熱，使之處于工作狀態(tài)。手術(shù)步驟同對照組，不同點(diǎn)在于扁桃體擠入刀環(huán)后收緊刀體扳機(jī)，電子脈沖器釋放脈沖電流，切除扁桃體蒂部并同步止血。檢查殘體及岀血，處理方法同對照組，無殘體及出血后同法進(jìn)行對側(cè)扁桃體擠切術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理：兩組處理措施相同：(1)靜脈點(diǎn)滴抗生素預(yù)防感染；(2)術(shù)后6 h進(jìn)食冷流質(zhì)食物，逐步過渡為半流質(zhì)和軟食，術(shù)后1周內(nèi)勿進(jìn)食硬食、油炸食物和水果等[1]；(3)術(shù)后次日開始用復(fù)方氯己定含漱液含漱。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)手術(shù)歷時：從刀體環(huán)放入口腔，擠切扁桃體并完成殘體切除及止血，取下弓形開口器為止，單位為分鐘(min)；(2)術(shù)中出血量：實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)中均用棉球壓迫止血與沾血，采用棉球稱重法，根據(jù)血液的密度(1.050～1.060 g/cm3)，估算術(shù)中出血量。術(shù)中出血量=(棉球術(shù)后重量-棉球術(shù)前重量)/血液密度，單位為毫升(mL)；(3)將術(shù)后創(chuàng)面反應(yīng)程度分輕、中、重度。輕度：扁桃體窩偽膜生長均勻，呈白色，腭舌弓與腭咽弓無腫脹或輕度腫脹；中度：偽膜生長欠均勻，呈白色，腭舌弓與腭咽弓腫脹較明顯但未波及軟腭和懸雍垂；重度：偽膜生長不均勻，色澤灰暗，腭舌弓與腭咽弓腫脹明顯且波及軟腭和懸雍垂。分別統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后第1天和第3天創(chuàng)面反應(yīng)程度例數(shù)及在各組所占比例；(4)術(shù)后再出血：咽部分泌物僅少量血絲且逐漸減少，無活動性出血，記為無再出血；若分泌物中含血量增多，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)有活動性出血且需進(jìn)一步止血治療，記為有再出血。統(tǒng)計(jì)兩組再出血例數(shù)及其在各組所占比例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用SPASS17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。實(shí)驗(yàn)組與對照組手術(shù)歷時及術(shù)中出血量兩項(xiàng)指標(biāo)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，術(shù)后創(chuàng)面反應(yīng)程度及術(shù)后再出血兩項(xiàng)指標(biāo)比較采用Pearson卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異具有顯著性意義。

2 結(jié) 果

手術(shù)歷時：實(shí)驗(yàn)組為(3.15±1.30)min，對照組為 (15.30±2.03)min，約為實(shí)驗(yàn)組的5倍，兩組差異具有顯著性意義；術(shù)中出血量：實(shí)驗(yàn)組為(2.54±2.43)mL，對照組為(7.98±3.07)mL，實(shí)驗(yàn)組明顯少于對照組，差異亦具有顯著性意義，見表1。術(shù)后創(chuàng)面反應(yīng)程度：術(shù)后第1、3天創(chuàng)面反應(yīng)程度實(shí)驗(yàn)組均以輕度為主，對照組以中度為主，兩組均無重度反應(yīng)者。對比兩組術(shù)后創(chuàng)面輕度、中度反應(yīng)所占比例，差異均具有顯著性意義，見表2。實(shí)驗(yàn)組和對照組術(shù)后均無再出血病例。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組手術(shù)歷時、術(shù)中出血量比較

Tab 1 The duration of tonsillectomy and blood loss volume in both groups

表1 實(shí)驗(yàn)組與對照組手術(shù)歷時、術(shù)中出血量比較

例數(shù)手術(shù)歷時(min)術(shù)中出血量(mL)實(shí)驗(yàn)組283.15±1.30 2.54±2.43對照組2115.30±2.037.98±3.07t 25.4836.924P0.0000.000

表2 實(shí)驗(yàn)組與對照組術(shù)后第1、3天創(chuàng)面反應(yīng)程度比較

3 討 論

3.1 手術(shù)過程分析

手術(shù)操作分析：常規(guī)擠切刀行扁桃體擠切術(shù)的手術(shù)精髓是：套、抬、擠、切、并扭動、牽拉扁桃體6個步驟[1]。動作要一氣呵成，要求準(zhǔn)確、果斷、迅速、有力。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)該術(shù)式特點(diǎn)在于要求術(shù)者操作熟練，扁桃體蒂部截斷主要靠人力撕脫，操作相對粗暴，且該方法易于引起周圍組織如懸雍垂、腭舌弓或腭咽弓損傷，甚至引起牙齒損傷或脫落?！半姅D切刀”行扁桃體擠切術(shù)的手術(shù)步驟基本相同，不同點(diǎn)在于依靠脈沖電能截斷扁桃體蒂部，省略了人力扭、拉兩個步驟，操作簡單且輕柔，即使初學(xué)者也能順利完成手術(shù)操作，大大降低了手術(shù)難度，且不易造成上述周圍組織副損傷，提高了手術(shù)安全性。

根據(jù)“電擠切刀”應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)，本研究主要根據(jù)扁桃體大小這一指標(biāo)選擇不同刀環(huán)，同時考慮到不同大小扁桃體擠切過程中殘余蒂部多少不同，同期對電子脈沖器選擇不同大小的放電功率及時間。譬如扁桃體Ⅰ°，選用中或小號刀體、輸出功率為250 W、時間0.40 s，若選大號刀環(huán)，易于將扁桃體周圍組織如懸雍垂擠入刀環(huán)，而造成副損傷；若選擇300 W或350 W輸出功率，則擠切瞬間可能產(chǎn)生火花，易于灼傷周圍組織及扁桃體窩創(chuàng)面表面組織，造成副損傷及加重術(shù)后創(chuàng)面反應(yīng)程度，若選擇放電時間檔位為0.60 s或0.80 s，放電時間過長，亦會產(chǎn)生此類結(jié)果。

手術(shù)歷時分析：對照組為(15.30±2.03)min，而實(shí)驗(yàn)組為(3.15±1.30)min，最快1例僅2 min。分析其原因：(1)對照組切除每側(cè)扁桃體后均常規(guī)棉球壓迫止血約3 min，兩側(cè)共需壓迫止血最少6 min，為對照組手術(shù)歷時較長原因之一；(2)本研究觀察到對照組在棉球壓迫3 min后，扁桃體窩仍然有活動性出血的例數(shù)為21例，均進(jìn)一步應(yīng)用電凝止血，其中雙側(cè)均需要電凝止血者18例，右側(cè)術(shù)區(qū)需要電凝止血者2例，左側(cè)術(shù)區(qū)需要電凝止血者1例。而實(shí)驗(yàn)組僅有1例在右側(cè)扁桃體切除后仍然有活動性出血，亦采用電凝止血，其余患兒均未采用進(jìn)一步止血措施，這也是導(dǎo)致對照組手術(shù)歷時長于實(shí)驗(yàn)組的另一個原因。然而臨床實(shí)際應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，對于曾有急性扁桃體炎頻繁發(fā)作病史患兒，可能存在扁桃體與周圍組織粘連，蒂部“瘢痕組織”較多，韌性較強(qiáng)，輸出功率較小或放電時間選擇低檔則不能一次性截斷蒂部，需要二次甚至多次放電才能截斷蒂部，延長了手術(shù)時間，建議對于有急性扁桃炎頻繁發(fā)作甚至有扁桃體周圍膿腫病史患兒，在擠切扁桃體時調(diào)高輸出頻率及放電時間檔位。

術(shù)中出血量分析：對照組為(7.98±3.07)mL，其中出血最少1例為4.5 mL，最多1例為18.0 mL；而實(shí)驗(yàn)組為(2.54±2.43)mL，其中有20例在扁桃體擠切后即無活動性出血，出血量最多1例為10.0 mL。其原因在于：實(shí)驗(yàn)組所用“電擠切刀”在切除扁桃體的同時具有同步止血功能，這是其區(qū)別于常規(guī)扁桃體擠切刀的最大特點(diǎn)，設(shè)備創(chuàng)新點(diǎn)在于工作電路中的脈沖發(fā)生器及其控制系統(tǒng)，其工作原理是手術(shù)過程中，隨著扁桃體組織逐漸套入刀環(huán)，扣動手柄扳機(jī)使活動電極刀體向前推進(jìn)，至刀頭與刀環(huán)間僅余少而薄的蒂部時，電流瞬間接通，控制轉(zhuǎn)換器遂將信號傳輸給自動控制系統(tǒng)，發(fā)生器電路即刻啟動，同步輸出穿透力極強(qiáng)的脈沖電流，作用于固定于活動的電極刀體與刀環(huán)兩極間的扁桃體組織蒂部，放電時間為0.4～0.8 s，脈沖電能截斷蒂部組織介質(zhì)并同步完成止血。其止血機(jī)制可能是電子脈沖器產(chǎn)生的電子與血液中的K+、Na+迅速結(jié)合，被截斷的血管斷端吸收脈沖電能的量比周圍組織多，血管斷端凝結(jié)，即完成創(chuàng)面止血。文獻(xiàn)報道扁桃體切除術(shù)后再出血比例介于2%～4%[8-9]，本研究實(shí)驗(yàn)組與對照組均無術(shù)后再出血，實(shí)驗(yàn)組主要原因在于“電擠切刀”的應(yīng)用，而對照組主要在于單極電刀止血技術(shù)的應(yīng)用。

近年來有應(yīng)用超聲刀[3]、等離子射頻技術(shù)[4-5]、CO2激光[6]、單極電刀[7]進(jìn)行扁桃體切除術(shù)的文獻(xiàn)報道，該技術(shù)亦具有在扁桃體切割同步止血的功能，手術(shù)時間縮短，術(shù)中出血量亦較少，術(shù)后再出血比率明顯降低，手術(shù)效果較好。但對術(shù)者手術(shù)熟練程度和技巧要求較高，手術(shù)過程中必須明確扁桃體被膜與周圍組織層次，切割過深則存在損傷大血管的可能性，不利于初學(xué)者掌握，且等離子刀頭為一次性醫(yī)療器械，費(fèi)用較高。本研究中實(shí)驗(yàn)組所用 “電擠切刀”的刀頭與常規(guī)扁桃體擠切刀具有可以循環(huán)使用這一共同點(diǎn)，使用后環(huán)氧乙烷熏蒸消毒即可，不增加患者的醫(yī)療費(fèi)用。

3.2 術(shù)后轉(zhuǎn)歸分析

術(shù)后第1天創(chuàng)面反應(yīng)程度：實(shí)驗(yàn)組以輕度為主，占82.1%，而對照組以中度為主，占71.4%；術(shù)后第3天創(chuàng)面反應(yīng)程度：實(shí)驗(yàn)組反應(yīng)輕度者比率增至92.9%，對照組中度的比率減為52.4%，而反應(yīng)輕度者為47.6%，兩組術(shù)后創(chuàng)面反應(yīng)均無重度者，即實(shí)驗(yàn)組輕于對照組。其原因與下述因素有關(guān)：“電擠切刀”截斷扁桃體蒂部的原理為電子脈沖發(fā)生器釋放脈沖電能，脈沖電子與血液中的K+、Na+結(jié)合的總量是周圍組織的數(shù)十倍甚至百倍，對周圍組織產(chǎn)生的熱損傷小，從而達(dá)到微創(chuàng)；操作簡單、輕柔，對周圍組織的機(jī)械損傷輕；值得一提的是對照組在手術(shù)過程中先行棉球壓迫止血約3 min，若仍然有活動出血，未應(yīng)用結(jié)扎或縫扎止血方法，所有21例患兒均不同程度使用高頻電刀進(jìn)行電凝止血，而電凝會對周圍組織產(chǎn)生較大熱損傷，即會加重術(shù)后創(chuàng)面反應(yīng)的程度并延遲愈合[7]。因此，本研究術(shù)后創(chuàng)面反應(yīng)程度這一觀察指標(biāo)主要反映了實(shí)驗(yàn)組所用“電擠切刀”與電凝相比較。觀察發(fā)現(xiàn)對照組中3例單側(cè)術(shù)區(qū)經(jīng)過電凝止血者，其電凝止血側(cè)較未行電凝止血側(cè)術(shù)后創(chuàng)面反應(yīng)重，偽膜脫落的時間延長，進(jìn)一步說明電凝會延遲術(shù)后愈合。

本研究結(jié)果提示“電擠切刀”在扁桃體擠切手術(shù)過程中依賴瞬間脈沖電能釋放截斷扁桃體蒂部并同步止血，操作簡單、快捷，易于掌握，能夠縮短手術(shù)時間及減少副損傷發(fā)生幾率，提高安全性，且具有較好的社會經(jīng)濟(jì)效益。

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