劉永娥，梁 華，石宏宴

(1.大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 檢驗(yàn)科，遼寧 大連 116023；2.遼寧國際旅行衛(wèi)生保健中心，遼寧 大連 116001)

胸痛是急診常見癥狀。從胸痛患者中快速識(shí)別出急性心肌梗死(AMI)患者，從而進(jìn)行有效的治療是降低病死率和改善預(yù)后的關(guān)鍵[1]。心臟標(biāo)志物是急性心肌梗死診斷的重要工具, 其中心臟肌鈣蛋白已經(jīng)成為AMI診斷優(yōu)先考慮的生物化學(xué)指標(biāo),但它在心肌梗死早期不夠敏感[2]。肌紅蛋白在AMI后出現(xiàn)時(shí)間較早，但它特異性較差，對骨骼肌和心肌損傷不能區(qū)分[3]。心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)在心肌梗死后患者血液中出現(xiàn)早，且特異性較高，近年來已備受國內(nèi)外關(guān)注[4]。本實(shí)驗(yàn)通過研究H-FABP及與其它心肌標(biāo)志物聯(lián)合檢測在AMI早期的診斷優(yōu)勢，旨在進(jìn)一步證實(shí)H-FABP在急診胸痛患者中的診斷價(jià)值。

1 材料和方法

1.1 研究對象

2010年9～11月因胸痛到大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診疑似AMI的患者128例(實(shí)驗(yàn)組)。其中，男70例，女58例，年齡35～79歲。所有患者在胸痛發(fā)作6 h內(nèi)采血。這些患者的最終診斷是依據(jù)病史、動(dòng)態(tài)心電圖、生化檢測及冠脈造影確定的。AMI診斷符合 2007 WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 典型的胸痛病史；② 心電圖(ECG)異常改變，出現(xiàn)Q波或Qs波持續(xù)1 d以上；③ 持續(xù)的酶異?；蛳壬吆蠼档?，這種變化與酶的特性以及發(fā)病時(shí)間相符合。上述標(biāo)準(zhǔn)至少符合其中兩條即可診斷為AMI[5]。確診為AMI的患者68例(AMI組)；非AMI的患者60例(非AMI組)。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者、肝腎功能不全患者、感染發(fā)熱患者、心肺復(fù)蘇后患者、有血栓性疾病進(jìn)行抗凝溶栓治療4周內(nèi)患者、外傷或手術(shù)后4周內(nèi)患者等。同時(shí)，設(shè)正常對照組30例，均為大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院同期正常體檢者，經(jīng)檢查無心臟、腎臟、肝臟等疾病，且各項(xiàng)生化指標(biāo)均在正常范圍內(nèi)。

1.2 標(biāo)本采集及處理

所有實(shí)驗(yàn)組患者均于就診時(shí)即刻采肘靜脈全血3 mL，對照組則需早上空腹抽取肘靜脈全血3 mL。所有全血標(biāo)本均采用肝素抗凝，并于離心機(jī)中3600 r/min離心10 min，取上層血漿1 h內(nèi)檢測。

1. 3 方 法

(1)血漿肌鈣蛋白I (cTnI)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)的定量檢測：采用酶免疫分析法測定，德國西門子Lx 20型全自動(dòng)生化儀；(2)血漿超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)的定量檢測：采用免疫比濁法測定，深圳市國賽生物技術(shù)有限公司的超敏CRP儀；(3)血漿H-FABP快速定性檢測：采用深圳康生保生物技術(shù)有限公司提供的心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白(H-FABP)膠體金法檢測試劑盒。所有的儀器都采用廠家原裝試劑及質(zhì)控品，且儀器處于穩(wěn)定狀態(tài)，具體操作依據(jù)試劑盒說明書及儀器操作說明。所有結(jié)果均采用國家現(xiàn)行檢測標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。

1.4 結(jié)果判定

聯(lián)合檢測時(shí)結(jié)果采用并聯(lián)法判定，多項(xiàng)指標(biāo)中任何一項(xiàng)陽性即為陽性，各項(xiàng)指標(biāo)均為陰性即為陰性。CK-MB和hs-CRP在第95分位值處的cut-off分別為3.60 μg/L和5 mg/L，cTnI 在第99分位值處的cut-off為0.14 μg/L ，H-FABP檢測區(qū)出現(xiàn)兩條紅色線為陽性，出現(xiàn)一條紅色線為陰性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

在128例胸痛患者中，確診為急性心肌梗死的患者68例(AMI組)；非AMI組中心絞痛患者33例(AP組)，包括不穩(wěn)定性心絞痛患者21例(UAP組)，穩(wěn)定性心絞痛患者12例(SAP組)；非心源性胸痛患者27例(NCCP組)。AMI組、非AMI組、正常對照組血漿CK-MB、cTnI、hs-CRP的含量及H-FABP定性結(jié)果見表1，其中AMI組四項(xiàng)結(jié)果與其它兩組比較差異有顯著性意義(P<0.05),即四項(xiàng)指標(biāo)在AMI組中含量是最高的。實(shí)驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)陽性率見表2，AMI組各項(xiàng)指標(biāo)的陽性率與UAP組、SAP組、NCCP組比較，差異有顯著性意義(P<0.05)，即四項(xiàng)指標(biāo)在AMI組中檢出率是最高的。各項(xiàng)指標(biāo)在診斷AMI中的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值的比較見表3。H-FABP的靈敏度(88.23%)和陰性預(yù)測值(90.91%)與其它指標(biāo)比較差異具有顯著性意義(P<0.05)，H-FABP的特異度和陽性預(yù)測值與其它指標(biāo)比較，差異無顯著性意義(P>0.05)，聯(lián)合檢測的靈敏度92.64%和陽性預(yù)測值98.00%，高于單個(gè)指標(biāo)檢測。

表1 各組血漿CK-MB、cTnI、hs-CRP的含量及H-FABP定性結(jié)果

表2 實(shí)驗(yàn)組四項(xiàng)指標(biāo)陽性率的比較

表3 四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測及聯(lián)合檢測對AMI的診斷效率

3 討 論

脂肪酸結(jié)合蛋白(FABP)是1972年被美國Ocker等在腸黏膜上發(fā)現(xiàn)的一組多源性的小分子細(xì)胞內(nèi)蛋白質(zhì)。分子量為12000～16000 kD，廣泛存在于哺乳動(dòng)物的小腸、肝、脂肪、心、腦、骨骼肌等脂肪酸代謝旺盛的細(xì)胞內(nèi)。H-FABP在心肌中的含量比骨骼肌中高10倍。當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，H-FABP從心肌細(xì)胞釋放進(jìn)入血液循環(huán)，其血漿濃度在AMI發(fā)病后1.5～3.0 h開始升高，在4～8 h內(nèi)達(dá)到峰值，12～24 h內(nèi)恢復(fù)到正常水平[6]。在胸痛發(fā)作后的4～8 h后變得異常，12～16 h達(dá)到峰值，并在心梗后的5～9 d內(nèi)保持高水平。CK-MB在胸痛發(fā)作后的4～8 h 升高，在12～24 h達(dá)到峰值，然后在48 h后下降到正常水平。美國臨床生物化學(xué)科學(xué)院建議cTnI選取兩個(gè)決定水平，低值僅代表心肌輕微損傷，高值診斷為AMI。Charles等[7]指出，AMI發(fā)病6 h內(nèi)的cTnI臨界值為0.89 μg/L ，cTnI>0.89 μg/L 時(shí)可以診斷心肌有微血管阻塞。對超過97.5 百分位數(shù)但低于醫(yī)學(xué)決定水平的數(shù)據(jù)，可以排除AMI，但可提示有心肌損傷的發(fā)生。C反應(yīng)蛋白(CRP)作為急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是由肝細(xì)胞合成的一種較為典型的急性期蛋白，在創(chuàng)傷和感染等應(yīng)激反應(yīng)時(shí)其血中濃度升高，可通過T淋巴細(xì)胞觸發(fā)巨噬細(xì)胞產(chǎn)生金屬蛋白酶，降解纖維蛋白帽，因而在誘發(fā)斑塊破裂中起重要作用。CRP是所有炎性反應(yīng)因子中預(yù)測未來心臟事件最有力的炎性反應(yīng)標(biāo)志物[8]。

本組實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，H-FABP在0～6 h內(nèi)的靈敏度(88.23%)與CK-MB (41.18%)、cTnI (44.12%)、hs-CRP (42.65%)比較，差異有顯著性意義(P<0.05)，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致[9]，陰性預(yù)測值(90.91%)與其它指標(biāo)比較差異有顯著性

意義(P<0.05)，而在特異度和陽性預(yù)測值上，H-FABP與其它指標(biāo)比較差異無顯著性意義(P>0.05)。表明四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)檢測時(shí)，在AMI早期診斷中，H-FABP是最靈敏的指標(biāo)，且保持較高的特異度；cTnI的特異度是最高的(93.30%)的，但是靈敏度較差些，而hs-CRP和CK-MB沒有獨(dú)立診斷早期AMI的優(yōu)勢。四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測時(shí)，靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值都保持較高的水平。雖然H-FABP在AMI的早期診斷中具有較高的靈敏度和特異度，但是H-FABP、cTnI 皆通過腎臟分解代謝排出體外，腎功能不全或腎衰竭患者因?yàn)槟I受到損害而不能分解上述心肌標(biāo)志物，可導(dǎo)致其在體內(nèi)積聚從而使血清水平升高[10]。而且，由于H-FABP的檢測采用的是金標(biāo)抗體法，容易出現(xiàn)假陽性等現(xiàn)象，因此在臨床應(yīng)用過程中，應(yīng)和其它指標(biāo)聯(lián)合檢測建立一種多指標(biāo)評分體系，相互補(bǔ)充，更好地發(fā)揮各個(gè)指標(biāo)的診斷優(yōu)點(diǎn)，減少AMI早期診斷的漏診率、誤診率。

參考文獻(xiàn)：

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)．多重心血管病危險(xiǎn)綜合防治建議[J]．中華心血管病雜志，2006，34(12)：1061-1071.

[2] 胡大一，孫藝紅．心臟標(biāo)志物檢測的臨床應(yīng)用和進(jìn)展[J]．中國心血管病研究雜志，2005，3：934-937．

[3] Naknla T ,Haslnmoto A ,Hase M ,et al.Human heart-type fatty acid-binding protein as an early diagnostic and prognostic marker in acute coronary synd [J].Cardiolojy,2003,99(2):96-104.

[4] Azzaz y HM, Pelsers MM, Christenson RH. Unbound free fatty acids and heart-type fatty acid-binding protein: diagnostic assays and clinical applications [J].Clin Chem,2006,52(1):19-29.

[5] 門衛(wèi)東，馬建智．心肌肌鈣蛋白的研究進(jìn)展及應(yīng)用[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(13)：40-41．

[6] 吳希．心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白早期診斷急性心肌梗死[J]．四川醫(yī)學(xué)，2007，28(5)：504-505．

[7] Charles D，Jerome I，Nicolas M，et a1．Microvascular obstruction assessed by 3-tesla magnetic resonance imaging in acute myocardial infarction：correlation with plasma troponin I levels[J]．J Am Coll Cardiol，2010，55(10)：65-69．

[8] 彭瑛，鄧劍，鄧正華，等．超敏C反應(yīng)蛋白與冠心病相關(guān)性分析[J]．國際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2010，31(5)：456．

[9] 梁曉芳，崔建國，李春堅(jiān)，等.心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白快速診斷試紙?jiān)诩毙孕募」Ｋ阑颊咧械膽?yīng)用研究[J]．南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，29(8)：1133-1137.

[10] 王紅艷，趙曉云．心臟型脂肪酸結(jié)合蛋白的研究進(jìn)展[J]．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24 (7)：1253-1254．