李 娜，孫曉紅，宋雪松

(吉林大學第一醫(yī)院 手術室，吉林 長春 130021)

近年來，腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快等優(yōu)點在臨床中的應用日益廣泛[1-3]，術中患者體溫及血流動力學的變化也逐漸引起人們注意。本研究擬在探討復合保溫和常規(guī)保溫對腹腔鏡膽囊切除術(LC)患者體溫及血流動力學的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年9月～2008年1月吉林大學第一醫(yī)院擇期擬行LC患者40例被列入本研究中。男17例，女23例，年齡20～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無心、肺、肝、腎及精神、神經(jīng)疾患史?；颊唠S機分為復合保溫組(A組，20例)和常規(guī)保溫組(B組，20例)。A組男7例，女13例。膽囊結石11例，膽囊息肉6例，慢性膽囊炎伴膽囊結石3例。B組男10例，女10例。膽囊結石11例，膽囊息肉4例，慢性膽囊炎伴膽囊結石5例。

兩組的年齡、性別、體重、氣腹時間、輸液量、沖洗量、室溫、入室鼻咽溫度等方面的比較差異無顯著性意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

Tab 1 General clinical data in two groups

表1 兩組患者的一般資料比較

項目年齡(歲)體重(kg)室溫(℃)輸液量(mL)沖洗量(mL)氣腹時間(min)氣腹壓力(mmHg)入室鼻咽溫度(℃)A組44.10±7.0166.65±9.8723.02±0.33602.50±65.50937.50±85.6535.75±8.6312.70±0.4736.72±0.15B組39.55±10.2267.35±9.3023.03±0.32615.00±66.31942.50±129.0439.75±9.5312.65±0.4936.75±0.53

1.2 方 法

兩組術中均保持合適室溫(22～24℃)、濕度(40%～60%)，患者四肢和軀干用毛毯覆蓋。常規(guī)保溫組用室溫的靜脈輸血輸液及沖洗液，復合保溫組身下鋪循環(huán)水毯(37～40℃)，靜脈輸血輸液及沖洗液均加溫至37℃。兩組術前30 min均肌注阿托品0.5 mg，患者入室后開放靜脈，輸注乳酸鈉林格液和6%中分子羥乙基淀粉，晶膠比2∶1。兩組均常規(guī)誘導后，氣管插管，接多功能麻醉機行間歇正壓通氣，潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率14次/min，術中用丙泊酚靶控輸注維持麻醉，關腹前停止輸注。氣腹壓力12 mmHg或13 mmHg,兩組分別記錄入室(入室后10 min)、氣腹前10 min、氣腹后10 min、術畢(放氣后5 min)、術后3 h的鼻咽溫(T)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)數(shù)值。術后送回病室的條件(溫度、濕度等)相同，并采取同樣護理措施。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結 果

兩組患者均順利完成手術,蘇醒正常,圍手術期無重大并發(fā)癥發(fā)生。

2.1 體溫參數(shù)的變化

入室后，A組鼻咽溫度變化不明顯，各時間點與入室基礎值相比差異無顯著性意義，P>0.05。而B組在氣腹后10 min開始明顯下降(P<0.01)，術畢和術后仍未恢復至入室水平(P<0.01)。組間比較，自氣腹后10 min起，B組均低于A組(P<0.01)，差異有顯著性意義。見表2、圖1。

表2 兩組患者鼻咽溫度的比較

2.2 循環(huán)參數(shù)的變化

兩組患者心率(HR)氣腹后均明顯升高(P<0.01)，術畢仍未恢復至正常水平；組間比較，A組患者比B組患者變化的幅度小，氣腹后、術畢、術后B組比A組顯著增高(P<0.05)。見表3、圖2。

兩組患者的收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)氣腹后均明顯升高(P<0.05)、術畢仍未恢復正常水平(P<0.05)；組間比較，氣腹后和術畢各項指標B組比A組有顯著增高(P<0.05)，差異有顯著性意義。見表3、圖3、4。

表3 兩組患者心率、血壓的比較

Tab 3 Comparison of HR,SBP and DBP between two groups

表3 兩組患者心率、血壓的比較

1)與組內入室基礎值相比，P<0.05；2)與組內入室基礎值相比P<0.01；3)與A組相比P<0.05

參數(shù)組別入室氣腹前氣腹后術畢術后HR(次/min)A組81.75±16.4380.15±14.9584.95±15.382)84.55±14.211)80.55±13.52B組80.25±13.0778.90±13.8294.40±9.022)3)92.80±7.432)3)88.33±6.331)3)SBP(mmHg)A組118.35±8.99118.25±6.68125.10±8.552)122.90±6.702)119.80±8.12B組117.80±13.17117.60±13.10130.60±7.092)3)127.80±7.962)3)117.15±11.94DBP(mmHg)A組76.00±7.1374.40±6.3579.50±8.981)79.45±7.631)76.45±6.77B組75.30±8.0074.05±6.3786.55±5.982)3)84.25±5.812)3)75.85±7.50

圖1 兩組患者鼻咽溫度(℃)的比較

圖2 兩組患者心率(次/min)的比較

圖3 兩組患者收縮壓(mmHg)的比較

圖4 兩組患者舒張壓(mmHg)的比較

3 討 論

輕度低溫(中心溫度<36℃)是圍手術期常見的現(xiàn)象，有研究表明,在實施外科手術的患者中,50%～70%可發(fā)生輕度低體溫[4]。作為一種不良刺激，機體會作出一系列應激反應[5,6]?？赏ㄟ^興奮機體的交感神經(jīng)系統(tǒng)，轉而引起腎上腺髓質活動增強，導致腎上腺素和去甲腎上腺素釋放增多,從而引起心率加快，血壓升高。本研究中兩組患者均無低體溫發(fā)生。但是，A組在手術過程中體溫平穩(wěn)，B組患者體溫下降明顯(氣腹后、術畢、術后P均<0.01)，存在低體溫發(fā)生的潛在危險。復合保溫組有效的避免了體溫的降低，較常規(guī)保溫組變化幅度小，從而保證了人體正常的生理功能。

影響腹腔鏡手術患者血流動力學的因素有：(1)手術創(chuàng)傷和術中低溫都可導致交感神經(jīng)系統(tǒng)活動增加，導致腎上腺素、去甲腎上腺素分泌增多，使外周血管收縮，循環(huán)阻力增加，從而引起心率加快，血壓升高。(2)CO2氣腹壓力的機械作用：CO2氣腹形成后，通過對腹主動脈及腹內臟器血管的直接壓迫，引起外周血管阻力增加[7]。(3)腹膜吸收CO2引起PaCO2上升，pH下降，通過對血管平滑肌直接的松弛作用，導致暫時性血壓下降，機體代償性收縮周圍小血管，既增加了外周血管阻力，又引起了血壓的升高[8]。(4)腹內壓增加和CO2吸收引起的高碳酸血癥使患者交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強，外周阻力上升，從而造成心率增快，血壓升高等血流動力學的改變。本研究中A組血壓、心率波動小，B組血壓、心率波動大，A組各時間點血壓、心率與B組相比偏低，提示復合保溫能維持手術中體溫的穩(wěn)定，避免低體溫發(fā)生的潛在危險，減輕了一部分由交感神經(jīng)興奮所帶來的不良反應，使血壓、心率平穩(wěn)，有利于機體各種生理功能的調節(jié)。

因此，復合保溫方法下施行LC,患者體溫及血流動力學平穩(wěn)，減少了腹腔鏡手術對患者的生理干擾，使患者能夠安全平穩(wěn)地度過手術期。

參考文獻：

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