楊義鵬，張 磊，唐曉丹，刁 力

(1.解放軍第406醫(yī)院 胸外科，遼寧 大連 116041；2.大連市胸科醫(yī)院 胸外科，遼寧 大連 116021)

自發(fā)性氣胸在胸外科屬于常見病，常規(guī)治療有保守治療、胸腔閉式引流、手術(shù)治療等。因保守治療等方法并不能去除根本病因，復(fù)發(fā)率較高，二次復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)大，所以對于復(fù)發(fā)性氣胸應(yīng)及時(shí)采取手術(shù)治療。電視胸腔鏡輔助小切口(VAMT)是電視胸腔鏡(VATS)的改良方式，近年來得到廣泛關(guān)注，但其臨床優(yōu)勢研究尚少見?，F(xiàn)對大連市胸科醫(yī)院2003年4月～2010年4月手術(shù)治療的74例復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸患者進(jìn)行臨床療效研究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析大連市胸科醫(yī)院2003年4月～2010年4月采取手術(shù)治療復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸74例患者的臨床資料。其中，45例接受過胸腔閉式引流，21例接受過胸腔穿刺，8例未行有創(chuàng)治療。入院首發(fā)癥狀：突發(fā)胸痛、胸悶、呼吸困難；查體：視診患側(cè)胸廓飽滿，可見氣管健側(cè)移位，肋間隙增寬，呼吸動(dòng)度減弱，叩診鼓音，聽診呼吸音減弱。輔助檢查：CR或CT示：肺壓縮40%～80%，或可見肺大皰形成。根據(jù)手術(shù)方式不同可分為VATS組、VAMT組及開胸手術(shù)(CH)組。各組間患者性別及年齡組成等差異無顯著性意義(P>0.05)，見表1。

表1 患者臨床資料對比

1.2 方 法

VATS 組：患者全麻雙腔氣管插管，于患側(cè)腋中線第6肋間隙做切口取為鏡孔，于腋前3～5肋間以及腋后線4～6肋間各做切口為操作孔，術(shù)中探查肺部病變，較小者予電凝、氬氣刀或鈦夾處理，較大者應(yīng)用內(nèi)鏡切割縫合器切除，術(shù)畢采用干紗布摩擦行胸膜固定術(shù)，行漏氣實(shí)驗(yàn)，對創(chuàng)面漏氣采取止血紗布覆蓋；VAMT組：患側(cè)腋中線第6或7肋間隙做切口為觀察孔，置胸腔鏡。于第3或4肋間隙做4 cm左右切口，在不損傷胸大肌和背闊肌的情況下進(jìn)入胸腔，撐開器撐開肋骨，進(jìn)胸后通過胸腔鏡及切口探查。單個(gè)肺大皰于基底縫合結(jié)扎或電凝處理；肺大皰成團(tuán)者用切割器切除，對于鏡下處理困難者用卵圓鉗提至切口處理。漏氣實(shí)驗(yàn)及胸膜固定術(shù)同VATS組。不閉合肋間，直接縫合各層組織；CH組：采用雙腔氣管插管，后外側(cè)切口，長約15～20 cm，第5肋間隙進(jìn)胸，其余手術(shù)方法同VAMT組。3組術(shù)畢均再放置上下各1胸管，以利引流。

2 結(jié) 果

3組均無死亡病例。術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，無復(fù)發(fā)。VAMT組手術(shù)時(shí)間低于VATS組及CH組(P<0.05)，術(shù)后引流量、疼痛評分、術(shù)后住院時(shí)間、置管時(shí)間、住院總費(fèi)用與VATS組比較差異無顯著性意義。CH組各項(xiàng)指標(biāo)與VAMT組及VATS組比較均有顯著性意義，P<0.05。見表2。

表2 患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

Tab 2 Comparison of therapeutic efficacy indexes after surgery

表2 患者術(shù)后臨床指標(biāo)比較

1)與VATS組及VAMT組比較，P<0.05；2)與CH組及VATS組比較，P<0.05

組別手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)后引流量(mL)疼痛評分術(shù)后住院時(shí)間(d)置管時(shí)間(d)住院總費(fèi)用(萬元)CH組115.5±10.41)494.7±5.51)5.9±1.51)10.2±2.11)5.2±1.31)2.4±0.51)VATS組82.3±6.5287.5±6.22.7±1.25.5±1.73.3±1.61.7±0.3VAMT組65.1±8.52)311.9±3.93.2±1.46.0±2.43.1±1.11.8±0.2

3 討 論

自發(fā)性氣胸是指在無外傷或人為因素下臟層胸膜破裂而引起氣體進(jìn)入胸腔導(dǎo)致胸腔充氣并引起肺部壓縮的一系列改變，可分為原發(fā)性和繼發(fā)性。目前發(fā)病機(jī)制尚不明確，但認(rèn)為主要與肺大皰形成并破裂有關(guān)。傳統(tǒng)的治療方法不能去除根本病因，術(shù)后復(fù)發(fā)率尤其是二次復(fù)發(fā)率極高[1]。復(fù)發(fā)的自發(fā)氣胸患者，由于反復(fù)發(fā)作，加之既往胸穿、閉式引流、胸腔內(nèi)藥物注射等治療，造成胸膜增厚、粘連，采用非手術(shù)治療可能使肺復(fù)張不完全，難以達(dá)到治療效果，所以針對已有復(fù)發(fā)的自發(fā)氣胸患者，作者建議立即采取手術(shù)治療。

CH手術(shù)創(chuàng)傷大，出血多，易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，尤其是它對術(shù)前肺功能要求較高[2]，這也限制了手術(shù)的適應(yīng)證。隨著胸腔鏡技術(shù)的成熟，臨床上越來越多地采取VATS治療自發(fā)性氣胸，而且治療效果與CH差異并無顯著性意義[3]。且VATS手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，也減少了術(shù)中及術(shù)后的出血，對患者肺功能的影響小。Vanderschueren[4]根據(jù)肺大皰的情況將自發(fā)性氣胸分為4期：I期肺組織無異常；Ⅱ期胸膜肺有粘連；III期肺大皰直徑<2 cm；IV期肺大皰直徑>2 cm。有些病例術(shù)前影像學(xué)檢查以及CH探查很難發(fā)現(xiàn)微小的肺大皰，極易遺留部分肺大皰沒有得到處理，造成術(shù)后復(fù)發(fā)。VATS過程中可對病變組織放大觀察且光源佳，也避免了CH的視覺死角，減少了不必要的損傷和出血，可逐一檢查肺部組織是否存在微小的肺大皰，并且采取相應(yīng)的處理，可減少術(shù)后復(fù)發(fā)。同時(shí)，VATS基本避免了胸腔的暴露，保證了胸腔的相對穩(wěn)定性，防止外界因素所導(dǎo)致的感染和其他不利影響，減少了手術(shù)應(yīng)激，降低了術(shù)后給其他組織器官帶來的繼發(fā)影響。本研究也表明VATS組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)后置管時(shí)間、引流量、住院時(shí)間等全面優(yōu)于CH組。但是VATS也存在自己的局限性，它對麻醉要求很高[5]，需要雙腔氣管插管單肺通氣，術(shù)中既要膨肺來觀察是否有漏氣，又需要限制術(shù)側(cè)肺潮氣量便于操作。在膨肺過程中，也容易擋住鏡野而導(dǎo)致肺大皰遺漏。為便于操作，術(shù)中需要限制肺潮氣量，這就影響了患者呼吸、循環(huán)功能。同時(shí)，由于手術(shù)器械的使用限制，對于一些位置特殊的肺大皰處理難度加大，不利于止血，加大了緊急開胸的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。VATS不能直接在直視下對病變肺組織進(jìn)行操作，要求術(shù)者必須熟練掌握胸腔鏡的鏡下操作，難度明顯大于CH。復(fù)發(fā)性氣胸常有較嚴(yán)重的胸膜粘連，對于一些粘連較重的病例置鏡困難，甚至成為VATS的禁忌證[6]。

VAMT是VATS的改良方式，具備VATS所有優(yōu)點(diǎn)，而且降低了對麻醉的要求，多了術(shù)中觀察的角度和處理方式，尤其對胸膜粘連較重的處理，減低了術(shù)中的操作難度，避免了不必要的損傷，成為復(fù)發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的首選。Takeno[7]認(rèn)為術(shù)后復(fù)發(fā)性的氣胸主要是由術(shù)中遺漏的肺大皰和新發(fā)肺大皰所致。本研究發(fā)現(xiàn)，葉間裂、肺底以及肺膈面是最容易遺漏的部位，輔助小切口可以幫助探查這些部位。在肺大皰的處理上，單純的電灼、氬氣刀、激光固定容易復(fù)發(fā)[8]，圈套器結(jié)扎在肺膨脹時(shí)有滑脫或肺大皰破裂的危險(xiǎn)[9]，最好使用內(nèi)鏡切割縫合器。也有手術(shù)發(fā)現(xiàn)，首次手術(shù)切割閉合的殘緣有較小的肺大皰形成并破裂可導(dǎo)致氣胸復(fù)發(fā)[10]。VAMT既可采取鏡下處理，也可將患部提至小切口處縫扎(減少內(nèi)鏡切割縫合器費(fèi)用)，方法選擇靈活。在術(shù)畢行漏氣實(shí)驗(yàn)膨肺檢查時(shí)壓下肺組織，從小切口及腔鏡同時(shí)觀察患肺，確定無氣體漏出。胸膜固定術(shù)是處理彌漫性肺大皰重要和可靠的方法。雖然也有報(bào)告在胸腔鏡后不行胸膜固定術(shù)1～14個(gè)月后23例僅有1例復(fù)發(fā)[11]，但并不能排除病例數(shù)少及隨訪時(shí)間短的可能。作者建議術(shù)畢常規(guī)行干紗布摩擦胸膜固定術(shù)，術(shù)后形成纖維膜狀粘連，達(dá)到手術(shù)效果的同時(shí)也不影響胸廓活動(dòng)。

本研究顯示，VAMT在術(shù)后引流量、疼痛評分、術(shù)后住院時(shí)間、置管時(shí)間與VATS組差異無顯著性意義，手術(shù)時(shí)間、住院總費(fèi)用較VATS組短和少，并且可以同時(shí)使用常規(guī)和胸腔鏡的手術(shù)器械，方便了手術(shù)操作，擴(kuò)大了手術(shù)適應(yīng)證。

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