孫秀鋒，王洪燕，鄭妍麗，姜 濤

(大連醫(yī)科大學(xué) 附屬第二醫(yī)院 整形外科，遼寧 大連 116027)

聚丙烯酰胺水凝膠(polyacrylamide hydrogel，PAHG)作為醫(yī)用軟組織填充材料于20世紀(jì)90年代末期引入中國(guó)，用于隆乳術(shù)及顏面凹陷部位的填充等，其中用于注射隆乳的病例較多，但長(zhǎng)期應(yīng)用于臨床后，發(fā)現(xiàn)其有許多并發(fā)癥和不良反應(yīng)。目前，在中國(guó)臨床上己禁止使用，但以前遺留的并發(fā)癥等問(wèn)題仍在臨床多見(jiàn)，且經(jīng)不良治療后新涌現(xiàn)的并發(fā)癥患者亦逐漸增多。大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院整形外科2006年7月～2011年4月共診治外院注射水凝膠隆乳術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的患者86例，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組共86例患者，均為在外院進(jìn)行PAHG注射隆乳，年齡19～45歲，平均29歲。已婚58例，未婚28例。注射原因：乳房發(fā)育不良61例，乳房下垂19例；乳房不對(duì)稱6例。所用制品為進(jìn)口及國(guó)產(chǎn)兩類，注射量80～300 mL/側(cè)。注射時(shí)間1～7年，并發(fā)癥發(fā)生時(shí)間為注射后3個(gè)月～4年。出現(xiàn)的并發(fā)癥分別為：乳房硬結(jié)75例，局部疼痛不適39例，雙側(cè)乳房不對(duì)稱12例，感染腫脹5例，乳房硬化9例。其中，部分患者患有兩種或兩種以上并發(fā)癥，并且大部分患者心理健康受到不同程度影響，有2例曾出現(xiàn)自殺傾向。15例曾于外院接受抽吸術(shù)治療。所有病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)超聲或MRI檢查，且全部采用經(jīng)乳暈開(kāi)放式手術(shù)直視下取出PAHG，門診治療11例，住院治療75例。

1.2 輔助檢查

1.2.1 超聲：多表現(xiàn)為腺體組織內(nèi)或腺體后方多數(shù)大小不等、形態(tài)不一的無(wú)回聲區(qū)，其內(nèi)部可見(jiàn)少許點(diǎn)狀回聲，與周圍組織界限較模糊，有時(shí)胸大肌亦可見(jiàn)類似改變。超聲檢查能清晰地顯示乳房的各層結(jié)構(gòu)和PAHG囊腔的位置、大小和形態(tài)，但對(duì)胸肌及胸肌后間隙顯像較差，直觀性也較差。在判斷注射物囊腔時(shí)，應(yīng)注意和一些乳腺的囊性疾病，如乳腺囊性增生等相鑒別。

1.2.2 MRI：具有軟組織分辨率高、可從矢狀面和冠狀面等多方位成像等優(yōu)點(diǎn)，直觀性比超聲要高，對(duì)肌肉內(nèi)PAHG浸潤(rùn)亦可清晰顯示。在T2加權(quán)下，PAHG和乳腺組織對(duì)比強(qiáng)烈，界限清晰，可清楚顯示PAHG的分布情況及其與胸大肌及胸壁的立體結(jié)構(gòu)關(guān)系，對(duì)術(shù)前的臨床診斷和術(shù)中準(zhǔn)確取出注射物具有很高的指導(dǎo)意義。

1.3 手術(shù)方法

全部病例均采用經(jīng)乳暈開(kāi)放式手術(shù)直視下取出PAHG。手術(shù)在局部浸潤(rùn)麻醉或全麻下進(jìn)行，采用乳暈下半弧形切口，因PAHG可在乳腺后間隙、胸大肌內(nèi)、胸大肌后間隙、甚至乳腺組織內(nèi)分散存在，故術(shù)中先沿乳腺腺體表面剝離，然后向深面打開(kāi)腺體后間隙(多數(shù)PAHG存在的間隙)，再探查腺體、肌肉層、肌筋膜下，甚至有的病例需探查皮下脂肪層。病變組織在形態(tài)上可因PAHG和脂肪相混雜而呈淡黃色或乳白色膠凍狀物，也可有血液混雜而呈淡紅色，其中可見(jiàn)細(xì)顆粒狀或糊狀的填充物，多外附包囊，與周圍變性硬化的組織形成不規(guī)則團(tuán)塊。手術(shù)時(shí)探及團(tuán)塊位置，刺破包膜，如有多個(gè)腔隙，須切開(kāi)隔膜使之形成一個(gè)相通的腔隙，用手指擠壓和刮匙刮除PAHG，用大量抗生素生理鹽水反復(fù)沖洗，一邊灌洗一邊吸引，仔細(xì)檢查并沖洗各層面的PAHG，直至沖洗出的鹽水清亮，無(wú)肉眼可見(jiàn)的PAHG成分。如果累及腺體或肌肉，包膜較厚或組織變性粘連明顯，則須切除部分肌肉及腺體組織，用抗生素生理鹽水沖洗，腔內(nèi)放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，胸部彈力繃帶加壓包扎。術(shù)后局部加壓包扎7 d，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5 d預(yù)防感染，48 h后拔除負(fù)壓引流管，切口每隔3 d換藥，10 d拆線。

2 結(jié) 果

86例受術(shù)者注射假體絕大部分取出(約占原注射量的90%)，所有患者并發(fā)癥消失或基本緩解，切口均Ⅰ期愈合，無(wú)感染或血腫發(fā)生。雙側(cè)乳房基本對(duì)稱，術(shù)后切口瘢痕不明顯,見(jiàn)圖1。有8例受術(shù)者術(shù)后乳房形態(tài)稍差，呈明顯下垂或塌陷表現(xiàn)。部分患者術(shù)后隨訪(3個(gè)月至1年)示原有的各上述并發(fā)癥無(wú)復(fù)發(fā)，心理健康受損患者重新樹(shù)立了生活的信心。

圖1 經(jīng)乳暈下半緣切口行聚丙烯酰胺水凝膠取出手術(shù)前后對(duì)照

3 討 論

研究證明聚丙烯酰胺水凝膠(PAHG)的毒性來(lái)自殘留的丙烯酰胺單體和生產(chǎn)過(guò)程中帶有的有毒重金屬。丙烯酰胺容易通過(guò)皮膚和黏膜被人體吸收和累積，而引起丙烯酰胺的中毒表現(xiàn)?；裘先A等[1]通過(guò)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)探討PAHG應(yīng)用于人體的安全性，得出結(jié)論：PAHG對(duì)細(xì)胞及腎臟有不同程度的毒副作用。

注射隆乳時(shí)，理論上是將PAHG注射到乳房后間隙。但在實(shí)際的盲視操作中不易精確掌握，往往導(dǎo)致誤入乳腺組織內(nèi)或胸大肌內(nèi)，形成一些囊腔樣結(jié)構(gòu)。PAHG注射后周圍所形成的包膜，往往僅由幾層膠原纖維和成纖維細(xì)胞組成。淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)輕微[2]，又受術(shù)后按摩和肌肉活動(dòng)影響，導(dǎo)致PAHG向周圍組織浸潤(rùn)，可侵犯至乳腺組織或胸大肌層，甚至還以分散的團(tuán)塊形式分布于乳房?jī)?nèi)、皮下組織或超出乳房以外的區(qū)域，導(dǎo)致乳房變形、乳腺管斷裂等各種并發(fā)癥。

PAHG注射隆乳的并發(fā)癥包括：乳房?jī)?nèi)硬塊或硬結(jié)、疼痛、雙側(cè)乳房不對(duì)稱、感染、哺乳期乳腺炎、無(wú)菌性炎癥、乳房破潰穿孔、注射物移位、上肢活動(dòng)受限等，有些患者數(shù)種并發(fā)癥共存。常見(jiàn)的并發(fā)癥表現(xiàn)如下：①硬結(jié)或硬塊：是PAHG注射隆乳術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是因注射層次不正確、多點(diǎn)注射、注射量過(guò)大或不正確的按摩造成。如注射過(guò)量會(huì)使局部張力過(guò)大，使PAHG被包裹而形成彌漫性硬結(jié)；注射過(guò)淺會(huì)造成皮下結(jié)節(jié)；注射過(guò)深會(huì)在胸大肌或肌筋膜下形成散在性硬結(jié)。②局部疼痛不適：表現(xiàn)為隱痛、脹痛或針刺樣疼痛，持續(xù)性或間歇性發(fā)作。部分患者出現(xiàn)患側(cè)上肢牽拉痛、外展受限，可能與聚丙烯酰胺的單體—丙烯酰胺的神經(jīng)毒性有關(guān)，也可能由于人體對(duì)PAHG的異物反應(yīng)，引起肉芽腫樣變，導(dǎo)致無(wú)菌性炎癥，變性組織刺激引起疼痛。③注射物移位、雙側(cè)乳房不對(duì)稱：注射物移位于原設(shè)計(jì)注射部位以外，形成皮下或隨體位移動(dòng)的包塊，甚至出現(xiàn)遠(yuǎn)位轉(zhuǎn)移，如腋下、前臂移位，隨之形成雙側(cè)乳房的大小、形狀、高低和位置的不對(duì)稱。④感染：PAHG本身是良好的“培養(yǎng)基”，微生物常在其溶液中生長(zhǎng)，且常于哺乳期誘發(fā)急性乳腺炎，哺乳后數(shù)天出現(xiàn)乳房明顯的紅、腫、熱、痛，常伴高熱，抗感染等治療無(wú)效。⑤乳房硬化：PAHG具有膜的特性，其親水性基團(tuán)中所含的水分及所溶的物質(zhì)可與組織間發(fā)生一定的滲透、擴(kuò)散與吸收，即使采用“一點(diǎn)水腔注射法”，亦有一部分PAHG向周圍組織滲透。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間，纖維結(jié)締組織大量增生，出現(xiàn)組織纖維化，包裹在注射腔隙周圍，出現(xiàn)乳房硬化[3]。

PAHG存在注射容易取出困難的事實(shí)，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥很難處理。隨著國(guó)家對(duì)PAHG注射的禁止，臨床上出現(xiàn)很多由于不恰當(dāng)反復(fù)抽吸注射物而導(dǎo)致的并發(fā)癥，此類患者在原有的基礎(chǔ)上又增加了新的創(chuàng)傷，處理起來(lái)更為困難。因此，很多學(xué)者不主張采用盲視下單純抽吸注射物的處理方法，迄今為止最為有效的方法就是通過(guò)手術(shù)直視下取出注射物。

術(shù)前可行超聲檢查或MRI檢查以定位。但由于PAHG的流動(dòng)性和分布的不規(guī)則性，以及浸潤(rùn)周圍組織所形成的變性組織形態(tài)的不確定性，實(shí)際手術(shù)探查要比影像檢查復(fù)雜困難得多。目前，直視下取出注射物的開(kāi)放式手術(shù)多采用經(jīng)乳暈邊緣切口、乳房下皺襞切口等方式。作者選擇經(jīng)乳暈下半緣切口手術(shù)，因該切口位于乳房中央，各部位的分離、剝剪、抽吸、沖冼等操作均能在直視下進(jìn)行，操作方便，術(shù)中對(duì)PAHG的分布、性狀及周圍組織的反應(yīng)一目了然，當(dāng)是目前PAHG取出的最徹底的方法，并且術(shù)后乳暈邊緣切口瘢痕不明顯。從本組病例的治療效果看，作者認(rèn)為經(jīng)乳暈下半緣切口手術(shù)時(shí)逐層剝離探查是一種可取的良好的手術(shù)習(xí)慣。依據(jù)注射物存在于各位置的概率，按腺體后間隙、腺體、肌肉層、肌筋膜下及皮下脂肪層的順序，能將PAHG基本或絕大部分取出，且副損傷小。手術(shù)中應(yīng)注意，局部感染腫脹的患者，術(shù)中務(wù)必將感染區(qū)域徹底甚至擴(kuò)大切除，生理鹽水充分沖洗；浸潤(rùn)至胸肌層的患者，因膠凍樣變性組織嵌于肌肉層中，且深淺不一，故術(shù)中應(yīng)循變性組織仔細(xì)逐層剝離，以免盲目操作而損傷該層豐富的神經(jīng)血管；以乳腺硬結(jié)及游走移位為主要并發(fā)癥的患者，術(shù)中亦應(yīng)注意盡量將各硬結(jié)去除，對(duì)撫平患者心理創(chuàng)傷有著不可替代的作用。當(dāng)然，對(duì)于位置較表淺的結(jié)節(jié)，手術(shù)時(shí)應(yīng)注意保持乳腺形態(tài)的完整；對(duì)乳房硬化患者的處理尤應(yīng)慎重，清除徹底則必然形成乳腺塌陷，術(shù)后需行隆乳術(shù)，術(shù)前應(yīng)向患方交待清楚。

整形醫(yī)師在選擇置入的材料時(shí)，首先要考慮材料的安全性，應(yīng)該堅(jiān)持“整進(jìn)整出”的基本原則。以減少出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)患者的痛苦，及減少不必要的麻煩。

參考文獻(xiàn)：

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