盧慕舜，甘金娥

廣州市中西結(jié)合醫(yī)院肝病科，廣東廣州 510800

肝病科門診醫(yī)生臨床中常見(jiàn)肝硬化腹水患者有不少由于條件所限拒絕住院治療，并因其病情復(fù)雜，常難根治，反復(fù)發(fā)作，延綿難愈，反復(fù)往院，實(shí)為難事。確有學(xué)者[1]提出除頑固性腹水和部分大量腹水或有并發(fā)癥須住院治療外，其余均可以門診治療。為此，為了觀察其可行性，筆者于2005年1月～2008年12月運(yùn)用補(bǔ)氣和血調(diào)肝湯門診治療肝硬化腹水50例，獲得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院肝硬化患者99例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組（50例）和對(duì)照組（49例）。在治療組中，男39例，女11例；平均年齡42.13歲；其中，肝炎后肝硬化26例，酒精性肝硬化22例，原因不明2例；肝功能按Child-pugh分級(jí)[2]：B級(jí)37例，C級(jí)13例；初次腹水者35例，2次以上腹水者15例。在對(duì)照組中，男40例，女9例；平均年齡39.87歲；其中，肝炎后肝硬化25例，酒精性肝硬化23例，原因不明1例；肝功能按Child-pugh分級(jí)：B級(jí)36例，C級(jí)13例；初次腹水者35例，2次以上腹水者14例。兩組病例中輕度腹水59例，中度腹水37例，大量腹水3例。兩組性別、年齡、病因、疾病分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性。

治療組與對(duì)照組均在病史、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查、B超（或CT）等方面被確診為肝硬化，符合1995年第5次全國(guó)傳染病寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《病毒性肝炎防治方案》（試行）標(biāo)準(zhǔn)[3]。中醫(yī)[4]辨證分型：以寒濕困脾型、肝脾血瘀型、脾虛水困型、脾腎陽(yáng)虛型為選擇病例，以肝腎陰虛型、氣滯濕阻型及濕熱蘊(yùn)結(jié)型為排除病例。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 注意休息，保證足夠熱量，限制鹽、水?dāng)z入，注意水電平衡，防治促發(fā)腹水加劇的因素?？诜庍x用肌苷、維生素C、氨體舒通、雙氫克尿噻或速尿片；靜點(diǎn)肝安或人血白蛋白、丹參、門冬氨酸鉀鎂等綜合處理。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中藥黃芪、當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、丹參、茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)、柴胡、鱉甲、牛膝、益母草、赤小豆、海藻。據(jù)病情變化可適當(dāng)加減，如脅肋脹痛加郁金、虎杖、玄胡索；腹脹甚者加炒萊菔子、青皮、陳皮；黃疸者加茵陳、田基黃等。每日1劑。兩組均以1個(gè)月為1個(gè)療程，兩個(gè)療程間間隔3～4 d，均以3個(gè)療程結(jié)束時(shí)統(tǒng)計(jì)療效。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

參考1993年8月中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科肝病專業(yè)委員會(huì)大連會(huì)議修訂的《肝硬變腹水中醫(yī)療效判定標(biāo)準(zhǔn)》。顯效：臨床主要癥狀及體征改善或消失，黃疸、腹水消退，肝功能及血漿蛋白恢復(fù)正常，B超提示腹水消失，脾臟縮小。有效：主要癥狀改善或消失，黃疸、腹水消退，肝功能正?；蚋纳?，血漿蛋白有不同程度提高，B超提示腹水部分消失，脾臟縮小或不變。無(wú)效：各種癥狀、體征無(wú)改善，肝功能檢查無(wú)改善，甚致惡化，B超腹水不減或增加或出現(xiàn)并發(fā)癥（如肝腎綜合征等）?？傆行?顯效+有效。

1.4 觀察生化指標(biāo)

谷丙轉(zhuǎn)氨酶 （ALT）、谷草轉(zhuǎn)氨酶 （AST）、 總膽紅素（TBIL）、白蛋白（ALB）等指標(biāo)于治療前及治療結(jié)束時(shí)各檢查1次，用全自生化儀測(cè)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以 P＜0.05、P＜0.01 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組總有效率為86.00%，對(duì)照組總有效率為57.14%，治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組治療前后肝功能情況比較

治療后，治療組AST、ALT與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療組 TBIL、ALB 與對(duì)照組比較，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 見(jiàn)表 2。

表2 兩組治療前后肝功能情況比較（x±s）

3討 論

肝硬化是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病。其病理特征是肝細(xì)胞炎癥、變性、壞死，肝纖維化，肝細(xì)胞再生結(jié)節(jié)形成。由于其病情復(fù)雜，常難根治，反復(fù)發(fā)作，延綿難愈。有不少患者，由于經(jīng)濟(jì)條件等原因，難以全部住院治療。且由于門診治療的可行性，故有學(xué)者[1]提出除頑固性腹水和部分大量腹水或有并發(fā)癥須住院治療外，都可以門診治療，本研究證實(shí)此觀點(diǎn)。

肝硬化腹水屬于中醫(yī)“臌脹”、“癥積”等范疇。其多因酒食不節(jié)、蟲(chóng)毒所傷、情志郁滯，使肝脾腎功能受損，氣血水代謝失調(diào)所致。蓋肝氣郁結(jié)、血脈瘀阻；脾虛不運(yùn)、痰水內(nèi)停；腎氣不足，氣化不利。臨床上可表現(xiàn)為[5]寒濕困脾、肝脾血瘀、脾虛水困、脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣滯濕阻及濕熱蘊(yùn)結(jié)等。若以陰陽(yáng)概之，大致寒濕困脾、肝脾血瘀、脾虛水困、脾腎陽(yáng)虛等型可歸為“陰證”，僅其“陰證”起碼存在氣虛、氣滯、血瘀、水阻、痰結(jié)等本虛標(biāo)實(shí)的幾個(gè)層面病理變化。因此，筆者以補(bǔ)氣、理氣、活血、利水、化痰立法，采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯（去地龍、川芎，加丹參、牛膝、益母草）以補(bǔ)氣活血化瘀；四苓散加赤小豆以利水消腫；鱉甲、海藻以消痰、軟堅(jiān)、利水；柴胡疏肝調(diào)氣。且近代藥理證實(shí)[5]黃芪可保護(hù)肝細(xì)胞粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)，增加細(xì)胞內(nèi)RNA的含量，抑制核糖核酸酶活性，從而促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；另外，黃芪可誘導(dǎo)干擾素產(chǎn)生，并與干擾素有協(xié)同作用[6]；而干擾素能減少膠原合成，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床應(yīng)用均提示γ-干擾素治療肝纖維化有一定療效[7]；活血化瘀藥如丹參能改善肝臟微循環(huán)，增加肝臟血流量，降低門脈壓力，回縮脾臟，減少腹水形成[8]；且發(fā)現(xiàn)丹參等活血化瘀藥抗肝纖維治療時(shí)，門靜脈血流速度明顯增加[9]；白術(shù)能升高白蛋白，糾正白蛋白、球蛋白比例，有抗凝和明顯持久的利尿作用，能使進(jìn)電解質(zhì)特別是鈉的排泄[10]；尤其方中柴胡、白術(shù)、茯苓相伍有[11]抗肝細(xì)胞變性腫脹、壞死的作用?？梢?jiàn)其所選方藥與西醫(yī)防治肝硬化的原則不相悖，故取得了較好的療效。另外發(fā)現(xiàn)本方藥對(duì)于肝腎陰虛、氣滯濕阻、濕熱蘊(yùn)結(jié)型肝硬化腹水臨床觀察效果欠佳，可能不符合辨證施治之故，故未列入研究對(duì)象。再是，由于條件所限末能進(jìn)行肝細(xì)胞病理等檢查，其詳細(xì)的治療機(jī)制有待進(jìn)一步探討，但其臨床療效確切，經(jīng)濟(jì)安全，有推廣或進(jìn)一步研究的價(jià)值。

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