張亦軍，鄭良孝，萬連平

山東省青島市骨傷科醫(yī)院，山東青島 266021

全膝關(guān)節(jié)置換（total knee arthroplasty，TKA）是使用人工生物材料制成的關(guān)節(jié)假體置換病變的膝關(guān)節(jié)，以獲得正常的膝關(guān)節(jié)功能[1]。全膝關(guān)節(jié)置換首次報道于20世紀(jì)60年代，研究報道，全膝關(guān)節(jié)置換假體10～15年生存率為85%～90%，是目前最為成功的外科治療方法之一[2]，對于重癥膝關(guān)節(jié)功能障礙患者是一種療效確切的治療方法，已成為常用手術(shù)。膝關(guān)節(jié)（knee joint）是人體最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的關(guān)節(jié)，損傷機會較多，膝關(guān)節(jié)周圍軟組織創(chuàng)傷是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)僵硬（anchylosis of knee joint）的主要原因[3]。目前，隨著人們生活水平的不斷提高，對生活質(zhì)量的要求也不斷提高，對于有膝關(guān)節(jié)僵硬而要求行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者也越來越多，本研究旨在通過觀察臨床上行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的膝關(guān)節(jié)僵硬患者，探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療膝關(guān)節(jié)僵硬的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2010年12月，我院對經(jīng)臨床及X線診斷為膝關(guān)節(jié)僵硬的61例患者實施全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，本組61例66膝，其中，男性25例共27膝，女性36例共39膝；年齡34～72 歲，平均（54.2±4.3）歲。 膝關(guān)節(jié)僵硬原因：骨性關(guān)節(jié)炎17例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎34例，創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎10例。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前麻醉下膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍≤50°。排除標(biāo)準(zhǔn)：膝關(guān)節(jié)感染，周圍軟組織覆蓋不滿意，明顯韌帶功能不全或伸肌腱裝置功能不全，嚴(yán)重屈膝攣縮畸形（＞60°），以及可增加發(fā)生圍術(shù)期并發(fā)癥或死亡危險的其他疾?。ㄈ鐕?yán)重糖尿病、骨質(zhì)疏松、肌力減退等）。

1.2 假體的選擇

英國Depuy公司假體31例37膝，美國Howmedica公司假體18例23膝，德國Link公司假體12例16膝。

1.3 方法

患者取仰臥位，于屈膝位在大腿上部扎空氣止血帶，在消毒鋪巾后充氣。在膝關(guān)節(jié)正中作一縱切口，從髕骨內(nèi)側(cè)1/3處剝離骨膜，將髕骨向外翻以顯露整個膝關(guān)節(jié)，切除增生的骨贅、髕骨下脂肪墊、半月板和前交叉韌帶，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎者同時切除全部病變的滑膜組織和髕上囊，根據(jù)所用假體的要求對股骨遠(yuǎn)端和脛骨近端進(jìn)行初步截骨。充分松解內(nèi)側(cè)攣縮的軟組織及后側(cè)關(guān)節(jié)囊，保證軟組織平衡良好，下肢對線精確，伸屈膝位間隙對稱，關(guān)節(jié)間隙合適，植入假體后用骨水泥可靠固定。

1.4 術(shù)后處理

①術(shù)后膝關(guān)節(jié)內(nèi)、外常規(guī)負(fù)壓引流，密切觀察患肢血液循環(huán)及切口引流。②常規(guī)應(yīng)用抗生素防止感染，皮下注射低分子量肝素防止下肢靜脈血栓。③拔出引流管后給予持續(xù)被動訓(xùn)練，活動范圍逐漸增加，術(shù)后1周時患膝達(dá)到屈曲90°。④術(shù)后主動鍛煉股四頭肌。所有患者術(shù)后均獲得隨訪，隨訪2 個月～3 年，平均（16.1±0.7）個月。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察患者手術(shù)前后的膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍、美國特種外科醫(yī)院評分（hospital for special surgery knee score，HSS）[4]及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 評分標(biāo)準(zhǔn)

采用HSS評分[4]評定臨床療效：評分≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為中等，≤59分為差。以優(yōu)及良例數(shù)計算優(yōu)良率。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，經(jīng)配對 t檢驗，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的一般情況

本組 61 例 66 膝手術(shù)時間 85～168min，平均（96.2±11.9）min；術(shù)后 24 h 引流量為 390～900 ml，平均（612.5±110.8）ml。

2.2 全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍及HSS評分比較

見表1。

表1 手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍及HSS評分比較（x±s）

由表1可見，61例患者最后隨訪時膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍較術(shù)前顯著改善（P＜0.01），HSS評分較術(shù)前也顯著提高（P＜0.01）。

2.3 全膝關(guān)節(jié)置換臨床療效評價

根據(jù)HSS評分，本組61例中，最后隨訪評價優(yōu)47例（77.05%），良 12 例（19.67%），中 1例（1.64%），差 1 例（1.64%），優(yōu)良率為96.72%。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況

本組共5例（8.19%）發(fā)生并發(fā)癥，其中，2例發(fā)生下肢深靜脈血栓，1例（類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者）發(fā)生傷口延遲愈合，均經(jīng)對癥治療后治愈；2例膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動范圍＜90°。

3 討論

目前臨床上對于膝關(guān)節(jié)僵硬的定義尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，Aglietti等[5]、Rajgopal等[6]認(rèn)為膝關(guān)節(jié)屈伸范圍＜50°即為膝關(guān)節(jié)僵硬，Gandhi等[7]將膝關(guān)節(jié)僵硬定義為膝關(guān)節(jié)屈伸范圍＜90°。本研究中以膝關(guān)節(jié)屈伸范圍＜50°界定為膝關(guān)節(jié)僵硬。膝關(guān)節(jié)僵硬分為關(guān)節(jié)內(nèi)僵硬和關(guān)節(jié)外僵硬，常表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)屈伸功能同時受限，其原因多為軟組織攣縮和骨性機械阻擋[8]。

全膝關(guān)節(jié)置換的目的是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、糾正膝關(guān)節(jié)畸形和改善膝關(guān)節(jié)功能，主要適用于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對操作者的技術(shù)要求非常高，術(shù)中出現(xiàn)5°的誤差即能明顯影響手術(shù)效果，而10°的誤差則會產(chǎn)生非常嚴(yán)重的后果，其中良好的軟組織平衡、精確的下肢對線、對稱的伸屈膝位間隙、合適的關(guān)節(jié)間隙和可靠的骨水泥固定是保證手術(shù)成功的基本要求。全膝關(guān)節(jié)置換的術(shù)后康復(fù)鍛煉與其長期預(yù)后關(guān)系密切，Li等[9]研究發(fā)現(xiàn)，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉可減輕疼痛，消除水腫，并提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。筆者的經(jīng)驗是術(shù)后2周內(nèi)先在大量敷料的覆蓋下做股四頭肌靜力收縮練習(xí)、臀肌靜力收縮練習(xí)、踝關(guān)節(jié)和足練習(xí)，逐漸增加膝關(guān)節(jié)的主動活動和直腿抬高練習(xí)，以使膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)90°，且無屈曲攣縮。2周后加強肌肉鍛煉，可上下樓梯和進(jìn)行爬坡運動。

本組61例患者實施全膝關(guān)節(jié)置換后，經(jīng)過合理的術(shù)后處理和各項康復(fù)鍛煉，最后隨訪時膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍較術(shù)前明顯改善（P＜0.01），HSS 評分較術(shù)前也顯著提高（P＜0.01），總的臨床優(yōu)良率為96.72%。本組術(shù)后膝關(guān)節(jié)屈伸活動范圍及優(yōu)良率均高于Naranja等[10]報道的87°、29%，且并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于其報道的57%，原因可能是隨著全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)技術(shù)的日趨成熟，其術(shù)后效果越來越滿意，術(shù)后并發(fā)癥得到有效預(yù)防。此外，本組共5例發(fā)生并發(fā)癥，其中2例（3.28%）術(shù)后膝關(guān)節(jié)術(shù)后活動范圍仍＜90°，稍高于Kim等[11]報道的1.3%，但遠(yuǎn)低于何勇等[8]報道的23.5%。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換治療膝關(guān)節(jié)僵硬具有較好的臨床療效，但對操作人員技術(shù)要求較高，且應(yīng)重視術(shù)后的康復(fù)鍛煉，以達(dá)到全膝關(guān)節(jié)置換的最佳效果。

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