趙從佑，楊永紅

四川省彭州市結(jié)石病?？漆t(yī)院麻醉科，四川彭州 611930

髖部骨折主要包括股骨頸骨折及股骨粗隆間骨折，多見于老年人，老年人一般合并多種內(nèi)科疾病，保守治療臥床時(shí)間久，易產(chǎn)生褥瘡、肺部感染、深靜脈血栓等多種并發(fā)癥，目前多傾向于手術(shù)治療。老年患者由于生理特點(diǎn)和伴有疾病的影響，麻醉的實(shí)施存在較大風(fēng)險(xiǎn)。我們?cè)诶夏昊颊唧y部骨折手術(shù)中應(yīng)用腰硬聯(lián)合麻醉取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

60歲以上老年髖部骨折擇期手術(shù)87例，ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)，年齡60～87歲；手術(shù)方式：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、DHS內(nèi)固定術(shù)、PFNA內(nèi)固定術(shù)。術(shù)前檢查有72例患者存在合并癥，有兩種以上合并癥者55例主要為高血壓病、冠心病、肺氣腫、糖尿病、貧血、低蛋白血癥、腦梗后遺癥等，伴嚴(yán)重合并癥者經(jīng)術(shù)前系統(tǒng)內(nèi)科治療后內(nèi)科病情穩(wěn)定，無椎管內(nèi)穿刺及手術(shù)禁忌證。手術(shù)時(shí)間為60～200 min。將患者隨機(jī)分成兩組，治療組42例：采用腰硬聯(lián)合麻醉；對(duì)照組45例：采用持續(xù)硬膜外麻醉，兩組患者年齡、性別、體重及手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

1.2 麻醉方法

患者進(jìn)入手術(shù)室后行心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，并給面罩吸氧，同時(shí)從上肢開放靜脈通道。治療組采用腰硬聯(lián)合麻醉，選擇L2-3或L3-4間隙為穿刺點(diǎn)，用腰-硬膜外麻醉聯(lián)合穿刺套針行硬膜外穿刺，成功后刺入配置的筆尖式腰穿針，見腦脊液流出，注入0.75%布比卡因1.0～1.2 ml加5%葡萄糖0.3 ml加腦脊液0.2 ml，注速為 0.05 ml/s，注藥完畢向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.5 cm備用，立即平臥，調(diào)整麻醉平面，盡可能控制在T10以下；對(duì)照組采用傳統(tǒng)的硬膜外麻醉，選L2-3或L3-4間隙穿刺，穿刺成功試推1.5%利多卡因3～4 ml，然后測(cè)麻醉平面，注意麻醉平面不宜超過T8-10水平，繼續(xù)給藥利多卡因5～8 ml至麻醉滿意。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)

1.3.1 感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯情況 觀察兩組感覺阻滯起效時(shí)間、阻滯完善時(shí)間及運(yùn)動(dòng)阻滯情況 （采用改良Bromage評(píng)分，無阻滯運(yùn)動(dòng)為0分；不能抬起伸直的下肢，只能屈膝為1分；不能屈膝，只能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為2分；不能活動(dòng)踝關(guān)節(jié)為 3分）。

1.3.2 鎮(zhèn)痛效果分4級(jí) 優(yōu)：未用任何輔助藥；良：輕微疼痛，只輔助用咪達(dá)唑侖靜注；中：明顯疼痛，需輔助用咪達(dá)唑侖和阿片類靜注；差：鎮(zhèn)痛效果不能滿足手術(shù)需要，而改行全身麻醉。

1.3.3 肌松效果分3級(jí) 由術(shù)者評(píng)價(jià)。優(yōu)：肌肉松弛，手術(shù)操作順利；良：肌肉較緊，手術(shù)尚可進(jìn)行；差：肌肉緊張，無法進(jìn)行手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，以SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯情況的比較見表2。表2顯示治療組麻醉感覺阻滯起效時(shí)間及感覺阻滯完善時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05；P＜0.01），治療組的改良 Bromage 評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05；P＜0.01）；兩組患者鎮(zhèn)痛及肌松效果對(duì)比見表3，表3顯示腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)痛及肌松效果均優(yōu)于持續(xù)硬膜外麻醉（P＜0.05；P＜0.01）。

表1 兩組患者一般情況比較（x±s）

表2 兩組患者感覺及運(yùn)動(dòng)阻滯情況對(duì)比（x±s）

表3 兩組患者鎮(zhèn)痛及肌松效果對(duì)比（例）

3 討論

老年患者髖部骨折，除由于生理性的重要器官功能退化外，常常合并冠心病、高血壓、糖尿病、腦梗塞等各種合并癥，而且髖部手術(shù)中出血量較大、手術(shù)時(shí)間較長，以及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用骨水泥對(duì)呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)造成的影響，都給麻醉和術(shù)中的管理帶來了很大的風(fēng)險(xiǎn)。一般認(rèn)為，對(duì)于髖部手術(shù)的患者采用連續(xù)硬膜外麻醉是安全的，且可降低心肌缺血、術(shù)后肺不張、肺部感染、低氧血癥發(fā)生率，并且可使深靜脈血栓的發(fā)生率降低[1]。但麻醉平面不易控制，血壓下降，甚至引起嚴(yán)重的循環(huán)和呼吸抑制是其缺點(diǎn)。另外老年患者的椎間孔閉縮，硬膜外間隙變窄，導(dǎo)致進(jìn)行麻醉時(shí)硬膜外穿刺困難[2]，而且老年患者反應(yīng)遲鈍或有生理障礙，如老年性癡呆、重聽等因素，不能給麻醉醫(yī)生提供正確的信息，麻醉師較難掌握合適的麻藥劑量，致使麻醉平面過廣或阻滯不全，導(dǎo)致血壓波動(dòng)范圍較大，超過30%，心血管致險(xiǎn)事件發(fā)生率顯著增高[3]。

既往的腰麻由于腰麻藥物作用時(shí)間短、可控性差、不良反應(yīng)多以及不能連續(xù)給藥，被視為老年麻醉的禁忌[4]。腰硬聯(lián)合麻醉將腰麻和硬膜外麻醉聯(lián)合應(yīng)用，充分發(fā)揮腰麻和硬膜外麻醉的優(yōu)點(diǎn)，麻醉用量少，起效迅速，麻醉平面容易調(diào)節(jié)，鎮(zhèn)痛效果完善。肌肉松弛有利于手術(shù)操作。腰硬聯(lián)合麻醉通過硬膜外穿刺作基礎(chǔ)增加了腰麻穿刺的成功率，繼腰麻成功后硬膜外腔留管，以備腰麻平面不夠或時(shí)間不夠又可以通過硬膜外管小劑量麻藥加以補(bǔ)充，為長時(shí)間手術(shù)或其他阻滯不全的時(shí)候帶來很多便利[5-6]。腰硬聯(lián)合麻醉既發(fā)揮了腰麻作用迅速、肌松完全的特點(diǎn)，又可通過硬膜外給藥延長麻醉時(shí)間，而且藥物直接作用于脊髓和神經(jīng)根，不僅效果確切，且起效迅速，從而縮短了手術(shù)時(shí)間，其肌松效果也顯著優(yōu)于硬膜外麻醉組，有利于手術(shù)操作。

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