余浩

遵義醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院，貴州遵義 563000

外傷性脾破裂是普外科常見的急腹癥之一，治療的目的應(yīng)為盡早挽救患者生命，保留患者的脾臟功能，因此選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式至關(guān)重要。我院2007年1月~2009年12月對60例外傷性脾破裂患者依據(jù)不同情況選擇不同的手術(shù)方式，包括脾修補術(shù)、脾部分切除術(shù)和切脾后脾片網(wǎng)膜種植術(shù)等，均取得了較好的效果，現(xiàn)將手術(shù)治療的經(jīng)驗與體會報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2007年1月~2009年12月收治60例外傷性脾破裂患者，其中男40例，女20例；患者就診距受傷時間為35 min~7 d。致傷原因：交通傷34例，墜落傷20例，刀刺傷及其他原因6例。受傷患者均有明確的腹部或左季肋區(qū)外傷史，臨床表現(xiàn)主要為左上腹及全腹疼痛、壓痛及反跳痛者35例，26例伴有不同程度的失血性休克。術(shù)前均經(jīng)腹腔穿刺、B超及CT等檢查明確診斷。損傷程度按第六屆全國脾外科學(xué)術(shù)研究討論會（天津，2000年）脾損傷分級標(biāo)準(zhǔn)：I級0例，Ⅱ級16例，Ⅲ級34例，Ⅳ級10例。合并癥：其中10例合并肋骨骨折，6例合并血氣胸，3例合并顱腦損傷，2例合并肝、腎挫傷，1例合并四肢骨折。

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均在靜脈復(fù)合麻醉下進(jìn)行，經(jīng)左上腹直肌切口進(jìn)腹，吸凈積血，清除凝血塊。根據(jù)探查脾臟損傷的部位、范圍、程度決定術(shù)式。其中行脾縫合修補術(shù)16例，脾動脈結(jié)扎和（或）脾部分切除術(shù)或脾修補術(shù)34例，脾切除術(shù)+自體脾移植術(shù)10例。

2 結(jié)果

60例外傷性脾破裂患者術(shù)后治愈58例，死亡2例，成功率為96.7%，平均住院時間16.5 d。其中：①行脾縫合修補術(shù)16例：無出血等術(shù)后并發(fā)癥，腹腔引流量少于200 ml；②行脾動脈結(jié)扎和（或）脾部分切除術(shù)或脾修補術(shù)34例：腹腔引流量多于其他方法，經(jīng)用止血藥，24 h后逐漸減少、消失；其中死亡2例，死因為多器官功能衰竭，與手術(shù)時間長、術(shù)中失血量過多有關(guān)；③行脾切除術(shù)+自體脾移植術(shù)10例：無1例發(fā)生嚴(yán)重感染和敗血癥，考慮移植脾組織成活，脾組織的自體移植。對于脾切除的患者是一種可選擇的方法。52例獲隨訪2~3年，經(jīng)B超和核素锝掃描，見保留脾臟及移植脾塊均存活良好，無繼發(fā)性出血及暴發(fā)性感染發(fā)生，臨床療效滿意。60例患者脾外傷分級及治療情況見表1。

表1 患者脾外傷分級及治療（n=60）

3 討論

脾臟實質(zhì)甚為脆弱，且血運豐富，當(dāng)受到外力作用時，極易引起破裂出血。臨床上，將由直接或間接外力作用所造成的脾臟損傷或破裂，稱之為外傷性或損傷性脾臟破裂。外傷性脾破裂其開放性者多由刀戳或彈片傷等所致，往往伴有其他的內(nèi)臟損傷，而閉合性者則由傾跌、拳擊、車禍等直接或間接的暴力所造成，為臨床上最為常見的一種腹部損傷[1]。

外傷性脾破裂的手術(shù)方法較多，術(shù)者需根據(jù)脾外傷的病情、所在醫(yī)院的條件，術(shù)者本人的經(jīng)驗等做出具體選擇。

3.1 脾破裂修補術(shù)

一般適用于小而淺的Ⅰ~Ⅱ級損傷。手術(shù)要點為控制脾蒂，充分顯露脾臟，消除血凝塊及失去生機(jī)組織。結(jié)扎或縫扎破裂口出血點，“8”字或水平褥式縫合脾實質(zhì)裂口，可用帶蒂網(wǎng)膜填塞傷口，輔以纖維蛋白粘合膠、止血紗布、薇喬網(wǎng)片等高科技產(chǎn)品，更增加了手術(shù)的安全性。本組16例采用此術(shù)式，占70.0%，無1例再出血或死亡，療效較好[2]。

3.2 脾動脈結(jié)扎+縫合修補術(shù)

對Ⅱ~Ⅲ級復(fù)雜性裂傷及脾門裂傷，出血速度較快，術(shù)野不清，單純縫合很難奏效，可先行脾動脈結(jié)扎控制出血，再行縫合修補術(shù)。由于脾臟破裂口多為橫形，與脾內(nèi)大血管方向一致，不是傷及葉間血管主干而是小梁血管。因此對于裂口小、局部物理或生物膠止血技術(shù)無效，且又無血流動力學(xué)改變的脾臟外傷患者，應(yīng)用縫合修補技術(shù)進(jìn)行止血比較安全有效。但此術(shù)式要視患者術(shù)中出血情況，有無其他合并傷及急診手術(shù)條件而定，對病情危重、縫合止血效果不好、手術(shù)技術(shù)力量差者，不強調(diào)縫合修補，否則會因失血過多危及患者生命[3]。

3.3 部分脾切除術(shù)[4]

適用于Ⅲ級脾破裂、局限性損傷，保留脾臟一般占整個脾臟的1/3以上，且有良好的血供。手術(shù)時切開脾胃韌帶后，如脾蒂組織不多，辨清血管走向及分布范圍后可循此處理相應(yīng)血管；否則，可緊靠近脾門處理相應(yīng)區(qū)域血管。相應(yīng)血管處理后，脾臟即顯示血運障礙及血運良好的明確界線，此處即相對的無血管平面。自相對的無血管平面，向血運良好的健側(cè)退縮0.5 cm，切開脾被膜，用超聲刀或刀柄切入脾實質(zhì)，所遇血管，鉗夾離斷，用細(xì)絲線靠近健側(cè)結(jié)扎，直至切除部分脾臟，切除的脾臟放入4℃ 肝素鹽水中。如有少許滲血，可以肝針交鎖“U”形縫合方法處理斷面。游離帶血管蒂的大網(wǎng)膜覆蓋斷面，周邊圓針細(xì)線縫合固定數(shù)針，即可達(dá)到斷面腹膜化的目的。也可采用脾被膜移植的方法處理脾斷面，即將切下來的脾放入4℃肝素鹽水中的脾臟被膜剝離下來，恰如脾斷面大小將其覆蓋在脾斷面上，周邊用絲線固定。清拭腹腔無出血和無其他損傷后，用溫鹽水認(rèn)真清洗腹腔，脾周放置兩根軟質(zhì)膠管引流，按低位捷徑原則引出。

3.4 全脾切除+自體脾移植術(shù)

全脾切除的指征是：①粉碎性脾破裂，脾蒂斷裂；②伴有威脅生命的復(fù)合或開放性損傷而需盡快結(jié)束手術(shù)者；③合并消化道損傷而有明顯腹腔污染者；④病理性脾破裂；⑤試行各種保脾手術(shù)而未能達(dá)到有效止血者；⑥老年患者。副脾在全脾切除后會發(fā)生代償性肥大，故應(yīng)盡量保留。自體脾組織種植的價值，在兒童中已較為肯定，可切取4.0 cm×4.0 cm×0.3 cm脾組織片，漂洗后置于網(wǎng)膜囊中，銀夾標(biāo)記[5-6]。

綜上，外傷性脾破裂常伴有其他實質(zhì)臟器或空腔臟器損傷，病情兇險，應(yīng)根據(jù)脾臟損傷情況選用相應(yīng)的手術(shù)方式，規(guī)范操作，才可以提高手術(shù)的成功率。

[1]王輝.外傷性脾破裂的治療體會[J].中國社區(qū)醫(yī)師,2008,10(10):187,43.

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[4]殷祖進(jìn),梅業(yè)群.外傷性脾破裂中保脾手術(shù)60例處理體會[J].中國臨床醫(yī)生雜志,2007,35(10):52-53.

[5]李朝戰(zhàn).手術(shù)治療外傷性脾破裂38例[J].中國實用醫(yī)藥,2008,3(29):132.

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