李 凱，劉鳳英

中南大學湘雅二醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長沙 410011

交界性子宮肌瘤（BLM）是介于普通平滑肌瘤（UL）和子宮平滑肌肉瘤（uterine leiomyoscarcoma,CMS）之間的一組腫瘤，在臨床少見，目前，這組腫瘤的分類、命名以及病理診斷標準存在爭議，其與子宮肌瘤和肉瘤的關(guān)系也未達成共識。近年，有學者提出交界性子宮平滑肌瘤的概念，包括富細胞型子宮肌瘤（cellular leiomyoma，CL）、核分裂活躍型子宮平滑肌瘤 （mitotically active leiomyoma，MAL）、 上皮樣平滑肌瘤（epithelioid leiomyoma，EL）、奇異型平滑肌瘤（bizarre leiomyoma，BL）、惡性潛能未定型平滑肌瘤（smooth muscle tumors of uncertain malignant potential，STUMP）亞型[1～4]。 本研究對 57 例交界性子宮肌瘤重新進行組織學診斷，分析其臨床病理特征及預后，以探討臨床處理。以免疫組化檢測其p53、PCNA的表達以從分子生物學的角度判斷交界性子宮肌瘤的良惡性，協(xié)助診斷，預測復發(fā)及惡變，以利預后的判斷和治療方案的選擇。

1 對象與方法

1.1 研究對象和分組

選取中南大學湘雅二醫(yī)院婦科2003年1月～2009年12月行手術(shù)治療，臨床資料完整，切除標本參照Bell和石一復[5-6]診斷標準由我院病理學專家以雙盲閱片法重新進行病理確診無誤的交界性子宮平滑肌瘤共57例納入實驗組，其中CL 30例，MAL 16例，STUMP 8例，EL 2例，BL 1例。隨機抽取同期收治并手術(shù)的UL 20例、LMS 20例以及因?qū)m頸病變行子宮切除的子宮肌壁10例作為對照組。所有病例術(shù)前3個月無妊娠史及避孕藥等性激素用藥史。

1.2 實驗方法

回顧性分析57例BLM患者的臨床病理資料。實驗標本為我院病理科存檔蠟塊，分別行HE染色，p53、PCNA免疫組化染色。采用免疫組化（S-P）法檢測正常肌壁組、UL、BLM及LMS的p53、PCNA蛋白表達。p53單克隆抗體購自英國novocastra試劑公司，PCNA單克隆抗體購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)公司，其他試劑均購自北京生物技術(shù)開發(fā)公司。以AEC顯色。每次實驗以PBS代替一抗作空白對照，以已知陽性片作陽性對照。

1.3 結(jié)果判定

結(jié)果采用半定量積分法，高倍鏡下隨機取10個不同的視野，各計數(shù)100個細胞，以每高倍視野下陽性細胞所占百分比進行評分 （＜10%為 0，10%～25%為 1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，＞75%為4分），同時對染色強度進行評分（無染色為0分，淺紅色為1分，紅色為2分，大紅色為3分），兩種計分方法相加，所得結(jié)果為染色強度，0～1 分為（-），2～3分為弱陽（+），4～5 分為中陽（++），6～7 分為強陽（+++）。

1.4 隨訪

采取門診隨診、信訪和電話隨訪的方式，隨訪時間8個月～5年8個月，57例BLM無1例失訪，隨訪率為100%。

1.5 統(tǒng)計學方法

試驗數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0 for windows統(tǒng)計軟件進行處理，統(tǒng)計學方法采用Pearsonχ2檢驗、Fisher's確切概率法及Spearman秩相關(guān)方法，以α=0.05為顯著性檢驗水準，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

BLM組年齡最小25歲，最大66歲，中位發(fā)病年齡40歲；有4例未育；妊娠次數(shù)1～10次，平均2.63次。臨床表現(xiàn)以月經(jīng)量多、經(jīng)期延長為主，出現(xiàn)貧血者占35.1%，其次為盆腔包塊、下腹痛、壓迫癥狀及無癥狀普查發(fā)現(xiàn)。57例全部隨訪，均健在。全子宮切除者34例均無復發(fā)；次全切者4例中1例宮頸旁闊韌帶復發(fā)再次手術(shù)；行剝除術(shù)者共19例，其中10例術(shù)后3～8個月發(fā)現(xiàn)復發(fā)，其中1例復發(fā)者為多發(fā)性，因尚未生育，再次行肌瘤剝除術(shù)，術(shù)后病檢核分裂象與細胞異型較前有加重趨勢；1例2次復發(fā)后惡變，另有2例復發(fā)后行全子宮切除術(shù)；余6例復發(fā)者定期隨訪未手術(shù)。余9例保留子宮者月經(jīng)正常，無復發(fā)。所有患者術(shù)后均未行化療。手術(shù)方式情況見表1。

2.2 病理觀察

2.2.1 肉眼 子宮大小及肌瘤數(shù)目以手術(shù)時所見為依據(jù)，未見子宮外擴散，少量腹水1例。BLM以多發(fā)為主，肌瘤生長較快，直徑較大，＞10 cm者20例（35.1%），位置主要在肌壁間，部分包膜欠清，切面漩渦狀結(jié)構(gòu)不明顯或消失，質(zhì)地軟20例（35.1%），壞死 4例（7.0%），發(fā)生變性 18例（31.6%）。

表1 交界性子宮肌瘤的手術(shù)方式（例）Tab.1 Operation means of uterine borderline leiomyoma(case)

2.2.2 鏡下 ①富細胞型平滑肌瘤30例，肌瘤組織中有豐富的平滑肌細胞，密集排列，但細胞大小形態(tài)尚一致，僅個別細胞有異形，偶見分裂象，每10個高倍視野有1～4個分裂象。②奇異型平滑肌瘤1例，肌瘤組織中細胞為多邊形或圓形，呈多形性，細胞核大而濃染，個別有多核巨細胞，但核分裂象極少，0～1個/10HPF。③上皮樣平滑肌瘤2例，肌瘤組織中瘤細胞失去普通平滑肌瘤細胞的梭形而呈圓形或多角形，排列成群或條索狀類似上皮細胞。④核分裂活躍型平滑肌瘤16例。腫瘤細胞胞核分裂象增多，超過5個/10HPF，細胞豐富但無異型。⑤惡性潛能未定型平滑肌瘤8例，腫瘤細胞豐富，也有不豐富者，細胞輕度異型伴核分裂3～5個/10HPF，重度異型伴核分裂1～2個/10HPF。

2.3 p53在子宮肌壁、子宮平滑肌瘤、交界性子宮平滑肌瘤、子宮平滑肌肉瘤中的表達

p53蛋白陽性顆粒呈淺紅至大紅色，定位于細胞核。p53蛋白在正常子宮肌壁未表達；LMS的陽性表達率高于UL和BLM（P＜0.05）；BLM 陽性表達率高于 UL，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MAL 和 STUMP 陽性表達均高于 CL（P＜0.05），MAL與STUMP間陽性表達差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。EL與BL因例數(shù)少未納入統(tǒng)計。見表2。

表2 p53免疫組化檢測結(jié)果Tab.2 The test results of p53 immunohistochemistry

2.4 PCNA蛋白在子宮肌壁、子宮平滑肌瘤、交界性子宮平滑肌瘤、子宮平滑肌肉瘤中的表達

PCNA蛋白陽性顆粒呈淺紅至大紅色，定位于細胞核。PCNA蛋白在正常子宮肌壁未表達；PCNA蛋白在全部子宮平滑肌腫瘤中陽性率在95%～100%范圍內(nèi)，但強陽性率明顯不同。LMS的強陽性表達率高于CL和BLM （P＜0.05）；BLM強陽性表達率高于UL，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；MAL和STUMP強陽性表達均高于UL （P＜0.05），MAL與STUMP間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。EL與BL因例數(shù)少未納入統(tǒng)計。見表3。

表3 PCNA免疫組化檢測結(jié)果Tab.3 The test results of PCNA immunohistochemistry

2.5 交界性子宮肌瘤中p53、PCNA表達與預后的關(guān)系

BL M p53陽性組復發(fā)率高于陰性組（P＜0.05），見表4。

表4 交界性子宮肌瘤p53蛋白表達與預后的關(guān)系Tab.4 The relationship between the protein expression of p53 of uterine Borderline leiomyoma and prognosis

BLM PCNA強陽性組復發(fā)率高于非強陽性組（P＜0.05），詳見表5。

表5 交界性子宮肌瘤PCNA蛋白表達與預后的關(guān)系Tab.5 The relationship between the protein expression of PCNA of uterine borderline leiomyoma and prognosis

2.6 p53和PCNA的相關(guān)性

p53陽性表達的子宮平滑肌腫瘤中PCNA強陽性表達明顯高于p53陰性的子宮平滑肌腫瘤，經(jīng)Spearman秩相關(guān)檢驗，兩者間存在正相關(guān)（r=0.595，P=0.001，P＜0.05），見表 6。

3 討論

3.1 臨床和病理分析

從BLM統(tǒng)計資料看，發(fā)病年齡、妊娠次數(shù)、臨床表現(xiàn)、肌瘤部位以及變性情況與普通的子宮肌瘤相似，但BLM一般較大，數(shù)目較多，生長較快；部分包膜欠完整，質(zhì)地較細嫩，漩渦狀結(jié)構(gòu)消失，與肌瘤存在一定的差異，這與馬紹康，李明艷等的結(jié)果一致[7-8]。病理上，過去區(qū)別LMS與UL以核分裂象數(shù)目為主，核分裂象≥10個/10HPF就診為LMS。Zaloudek等[9]認為如75%細胞密集的肌腫瘤核分裂≥5個/10HPF者臨床惡性。但研究發(fā)現(xiàn)，核分裂受很多因素的影響，如類固醇激素水平的高低、妊娠、黃體酮治療、月經(jīng)周期，甚至標本的固定均可影響核分裂活動，故單獨計數(shù)核分裂象意義不大。Bell等認為，應(yīng)將瘤細胞的核分裂、細胞異型性和瘤細胞凝固性壞死三者綜合在一起考慮，并強調(diào)了瘤細胞凝固性壞死的重要性。無或僅有輕度異型無凝固性壞死者，即使核分裂象為5～20個/10HPF 也不應(yīng)診斷為 LMS，而稱為 MAL[10]。STUMP的診斷包括：①有細胞不典型性，核分裂象為2～5個/10HPF；②高度富于細胞但無顯著的細胞異型性，核分裂象為5～10個/10HPF；③無細胞異型性和多樣性的少細胞性平滑肌瘤，核分裂象＞15個/10HPF；④核分裂象少于上述幾種情況，但有異常核分裂或瘤細胞壞死。

表6 p53與PCNA的相關(guān)性Tab.6 Correlation between p53 and PCNA

黃志勇等[11]發(fā)現(xiàn)，BLM可多次復發(fā)，復發(fā)后有去分化的現(xiàn)象，并認為復發(fā)3次后，肉瘤變則難以避免。本研究中57例BLM預后良好，全子宮切除者未見復發(fā)；但有1例次全切除的MAL半年后闊韌帶復發(fā)；19例保留子宮患者有10例復發(fā)，其中1例再次行肌瘤剝除，病檢示核分裂象和細胞異型有加劇傾向，1例復發(fā)2次后惡變。這與黃志勇等[11]的報道一致。

現(xiàn)BLM的治療原則同普通肌瘤，以手術(shù)治療為主，廢棄了進行預防性化療的方案。本組BLM術(shù)后均未行化療，隨訪預后良好，但復發(fā)后可惡變，故BLM以子宮全切為宜，未育者可考慮保留子宮，但是應(yīng)向患者及家屬交代其生物學行為的不確定性，術(shù)后應(yīng)特別強調(diào)隨訪的重要性，一旦復發(fā)要引起重視，采取措施以避免惡變。

3.2 p53 PCNA基因及其表達產(chǎn)物與BLM的關(guān)系。

p53基因是抑癌基因，其野生型維持基因組穩(wěn)定，抑制腫瘤的發(fā)生；突變型則是癌基因，促進細胞惡性轉(zhuǎn)化。PCNA為DNA聚合酶δ的輔助蛋白，在細胞增殖的初始階段發(fā)揮關(guān)鍵性作用，是細胞DNA合成必不可少的因子。本研究發(fā)現(xiàn)，p53、PCNA在肌壁中均未見表達，PCNA的陽性率在各組間未見顯著性差異，但PCNA的強陽性率和p53蛋白的陽性率從腫瘤的良性、交界性到惡性發(fā)展而遞增，但BLM和UL之間的差異無顯著性 （P＞0.05），這與譚毅等[12]報道的結(jié)果基本一致，肌瘤分化愈差，其陽性表達愈顯著。這提示子宮平滑肌瘤的發(fā)病機制與p53基因功能喪失和PCNA過度表達有關(guān)。突變型p53表達增加和PCNA的強陽性表達提示腫瘤的惡性生物學行為潛能增加，是區(qū)分良惡性的一個顯著性標志物。兩者在BLM的表達介于LMS與UL之間，提示BLM為介于子宮良惡性腫瘤間的一種特殊類型的腫瘤。研究還發(fā)現(xiàn)，MAL和STUMP p53陽性表達和PCNA強陽性表達高于CL（P＜0.05），這支持了大部分學者認為CL偏良性的觀點，而MAL、STUMP生物學行為難定，較CL容易復發(fā)。本研究中BLM p53陽性組預后較陰性組差，PCNA強陽性組預后較非強陽性組差，兩組間復發(fā)率存在顯著性差異（P＜0.05）。這與Zhai等[13]的研究報道基本一致。Chou等[14]也認為，USMT細胞PCNA的陽性率越高，轉(zhuǎn)移的速度也越快，死亡率相應(yīng)也越高。這提示p53蛋白的表達與PCNA的強陽性表達與預后密切相關(guān)，在BLM中，MAL，STUMPp53陽性率和PCNA強陽性率高，復發(fā)率高，故BLM常規(guī)行p53、PCNA免疫組化的檢測，可輔助鑒別良惡性，預測交界性子宮平滑肌瘤復發(fā)與惡變傾向，以指導治療方案的選擇和預后判斷。3.4 PCNA與p53之間的相關(guān)性

本研究發(fā)現(xiàn)p53的表達與細胞的增殖有關(guān)，經(jīng)統(tǒng)計學分析兩者呈明顯正相關(guān)（P＜0.05）。這提示p53、PCNA具有協(xié)同作用，將兩者相結(jié)合，較單項檢測的準確率高，對BLM的診斷、鑒別、預測復發(fā)傾向、估計預后、選擇治療方案更有價值和意義。

綜上所述，BLM預后良好，未育者可考慮保留子宮，但可復發(fā)，多次復發(fā)后可惡變，術(shù)后無需化療，但應(yīng)加強隨訪。子宮平滑肌腫瘤的發(fā)病機制涉及p53基因功能的喪失和PCNA的過度表達，兩者過量表達提示子宮平滑肌瘤細胞惡性生物學行為潛能的增加，成為區(qū)分良惡性的一個顯著性標志，而在BLM，兩者的表達介于UL和LMS之間，提示BLM是介于子宮良惡性腫瘤間的一種特殊類型的腫瘤，而CL比MAL和STUMP p53、PCNA表達率低，復發(fā)率低，說明CL惡性程度低，與肌瘤相似，故p53、PCNA可以用作BLM的診斷和鑒別的輔助指標。同時其陽性表達者預后差，復發(fā)者高表達，故可以用作預測BLM復發(fā)、作為評估預后的指標，以指導治療。

[1]Nicole Nicosi Esposito.Analysis of allelic loss as an adjuvant toll in evaluation of maglignancy in uterine smooth muscle tumor [J].Am J Surg Pathol,2006,61(30):1.

[2]張建民,楊幼萍.子宮惡性潛能不能確定的平滑肌腫瘤[J].診斷病理學雜志,2003,10(4):218-220.

[3]孫立奇.p53和C-myc蛋白在子宮平滑肌腫瘤的表達及意義[J].實用腫瘤雜志,2003,18(3):209-211.

[4]文巧英,朱蔭芝.特殊類型子宮平滑肌瘤23例分析[J].中國實用婦科與產(chǎn)科雜志,2000,16(2):109-110.

[5]Shi YF,Xie X,Zhao CL,et al.Histological diagnosis and clinical features in borderline smooth muscle tumors of the uterus [J].Chin J Obstet Gynecol,1994,29(30):201-204.

[6]Bell SW,Kempson RL,Hendrickson MR.Problemic uterine smooth muscle neoplasms.A clinicopathologic study of 213 cases [J].Am J Surg Pathol,1994,50(18):535-558.

[7]馬紹康,張宏圖.子宮交界性平滑肌瘤131例分析[J].中華腫瘤雜志,2005,27(11):698-700.

[8]李明艷,陳延齡.子宮交界性平滑肌瘤的治療及預后分析[J].北京醫(yī)學,2008,30(5):289-291.

[9]Zaloudek CJ,Norriser HJ.Mesenchymaltumors of the uterus.In Fenoglio C,Wolff M(eds):Progressin Surgical Pathology[M].vol3.New York:Masson Publishing USA,1981:1-35.

[10]Prayson RA,Hart WR.Mitotically active leiomyomas of the uterus[J].Am JChnPathol,1992,97(12):14-20.

[11]黃志勇,章宜芳.復發(fā)性細胞性子宮平滑肌瘤的臨床和病理特征[J].臨床與實驗病理學雜志,2002,18(3):253-256.

[12]譚毅,辛曉燕.C-myc癌基因和p53抑癌基因在交界性子宮平滑肌瘤中的表達[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1997,45(4):241-242.

[13]Zhai YL,Nikaido T,Toki T,et al.Prognostic significance of Bcl-2 expression in leiomyosarcoma of the uterus[J].Br JCancer,1999,80(10):1658-1666.

[14]Chou CY,Huang SC.Uterine leiomyosarcoma has deregrlate cell proliferation,but not increasing microvessel density compared with uterine leiomyoma[J].Gynol Oncol,1997,65(2):225.