祝戎飛，劉光輝，黃南，李文靜，劉惠龍

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院過敏反應科，武漢 430030)

過敏性哮喘是由過敏原誘發(fā)的氣道變應性炎癥性疾病，吸入性糖皮質(zhì)激素(inhaled corticosteroids，ICS)是目前治療支氣管哮喘的首選藥物，能有效抑制氣道炎癥，使哮喘癥狀得到有效緩解［1］。特異性免疫治療(specific immunotherapy，SIT)也稱脫敏治療，是目前針對過敏性疾病病因治療的唯一方法，被世界衛(wèi)生組織推薦應用于過敏性鼻炎、過敏性哮喘等I型變態(tài)反應性疾病的治療［2］。2009年1月～2010年1月，筆者觀察了SIT聯(lián)合ICS治療屋塵螨誘發(fā)的過敏性哮喘的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇在我科就診的門診輕中度哮喘患者92例，男43例，女49例，年齡18～50歲，平均(34.2±8.6)歲，平均病程(10.4±3.8)a。所有受試者均符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的支氣管哮喘診斷標準［3］。所有受試者均進行包括屋塵螨、粉塵螨、花粉、真菌、動物毛在內(nèi)的12種過敏原皮膚試驗和血清特異性IgE檢查。所有受試者要求屋塵螨過敏原皮試陽性，血清屋塵螨特異性IgE≥0.70 kU·L-1，其余過敏原檢查除粉塵螨過敏原皮試可為陽性外(粉塵螨與屋塵螨抗原同源性高達80% ～85%，兩者過敏常同時并存)，應全為陰性。將進行SIT的患者作為治療組，共58例;有治療意向但因客觀原因未能進行SIT的患者作為對照組，共34例。兩組受試者治療前一般情況、肺功能檢查、哮喘生命質(zhì)量表(asthma-related quality of life questionnaire，AQLQ)評分具有可比性(P ＞0.05)(表1)。

1.2 研究材料 過敏原皮膚點刺試劑采用德國默克公司提供的阿羅格點刺液，血清特異性IgE測定采用瑞典Pharmacia公司UniCAP-100儀器進行檢測，試劑由南京維康樂公司提供。AQLQ量表采用2000年漢化版，由首都兒科研究所翻譯。肺功能采用意大利Cosmed肺功能儀進行測定。ICS選擇布地奈德干粉吸入劑(阿斯利康公司生產(chǎn)，商品名:普米克都保，進口藥品注冊證號:H20030583)，SIT采用屋塵螨疫苗(德國默克公司生產(chǎn)，商品名:阿羅格，進口藥品注冊證號:S20050075)。

1.3 治療方法 根據(jù)支氣管哮喘診療指南(global initiative for athma，GINA)方案［1］，所有受試者根據(jù)病情分級情況確定初始治療ICS劑量，布地奈德200～800 μg·d-1。治療組平均用量(430±200)μg·d-1，對照組平均用量(420±205)μg·d-1。治療組使用SIT聯(lián)合布地奈德干粉吸入劑1 a，SIT方法分為初始治療和維持治療兩個階段，初始治療從屋塵螨疫苗1級(50 TU·mL-1)開始，每周上臂三角肌皮下注射1次，按0.1，0.2，0.4，0.6，0.8 mL 劑量遞增，繼而增量至 2級(500 TU·mL-1)和3級濃度(5 000 TU·mL-1)，注射方法同1級濃度;維持治療為3級濃度0.8 mL，每4周注射1次，總治療時間為1 a。對照組單獨使用布地奈德干粉吸入劑1 a。期間每天記錄哮喘日記，內(nèi)容包括每日哮喘癥狀、急救藥物使用次數(shù)和有無哮喘急性發(fā)作。每3個月進行1次肺功能檢測和ACT測試，符合標準者進行ICS減量。所有受試者在治療前和治療后分別用AQLQ量表進行生活質(zhì)量評估。在整個研究過程中記錄藥物不良反應。

1.4 療效判定標準 參照GINA方案執(zhí)行。ACT評分25分為哮喘完全控制，20～24分為哮喘良好控制，＜20分為哮喘未控制。近12周哮喘控制良好者，ICS用量可減少50%。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對資料進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析;計數(shù)資料采用χ2檢驗，以 P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受試者治療后哮喘控制情況、肺功能以及治療結(jié)束時ICS用量比較 兩組受試者在用藥前哮喘控制情況、肺功能和布地奈德干粉吸入劑用量差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療組和對照組在治療后哮喘均得到良好控制，治療組哮喘控制率(93.1%)優(yōu)于對照組(70.6%，P＜0.05)。肺功能指標第1秒用力肺活量(forced expiratory volume in 1 second，F(xiàn)EV1)和峰呼氣流速(peak expiratory flow，PEF)均較治療前明顯改善(均P＜0.05)，但兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義。治療結(jié)束時，布地奈德使用劑量均低于治療前(P＜0.05)，但治療組的平均布地奈德使用劑量低于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組受試者治療后平均哮喘控制周數(shù)、哮喘急性發(fā)作次數(shù)和緩解藥物使用次數(shù)比較 治療結(jié)束時，治療組平均哮喘控制時間長于對照組，而哮喘急性發(fā)作次數(shù)和急救藥物使用次數(shù)均低于對照組(均 P＜0.05)，見表 2。

2.3 兩組受試者治療前后哮喘生活質(zhì)量評價 采用AQLQ量表對兩組受試者治療前后生活質(zhì)量4個維度進行評價，兩組受試者在治療前4個維度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，在治療后4個維度均分均較治療前有明顯改善(P＜0.05)，治療后兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表3。

2.4 與治療相關的不良反應 SIT不良反應分局部不良反應和全身不良反應，其中全身不良反應又分為4級，1級為輕度全身反應如局部蕁麻疹、鼻炎或輕度哮喘發(fā)作，2級為全身蕁麻疹、中度哮喘發(fā)作，3級為速發(fā)全身蕁麻疹、嚴重哮喘發(fā)作，4級為過敏性休克［4］。治療組與SIT相關的不良反應主要為注射部位紅腫、硬結(jié)，58例受試者中有19例出現(xiàn)上述不良反應，發(fā)生率為32.8%，多于3 d內(nèi)自行消退，不需特殊處理。有1例患者在注射3級屋塵螨疫苗0.8 mL后約10 min出現(xiàn)面部蕁麻疹，臨床判斷為1級全身不良反應，立即予馬來酸氯苯那敏10 mg肌內(nèi)注射后緩解。兩組患者與布地奈德吸入劑相關的不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表4。

表1 兩組患者治療前后哮喘控制情況、肺功能情況與布地奈德用量Tab．1 Comparison of the control of asthma symptom，lung function and dosage of ICS between the two groups before and after the treatment ±s

表1 兩組患者治療前后哮喘控制情況、肺功能情況與布地奈德用量Tab．1 Comparison of the control of asthma symptom，lung function and dosage of ICS between the two groups before and after the treatment ±s

與本組治療前比較，*1P＜0.05;與對照組比較，*2P＜0.05Compared with the group before treatment，*1P＜0.05;Compared with control group，*2P＜0.05

組別與隨訪時間 例數(shù) 肺功能FEV1/L PEF/(L·s-1)哮喘控制情況/例良好控制 未控制布地奈德用量/μg治療組58基線期 2.0±0.7 5.1±1.7 28 30 430±200第3 個月 2.2±0.6 5.5±1.6 42 16 410±180第6 個月 2.3±0.8 5.7±2.1 44 14 350±120第9 個月 2.4±0.9 5.8±1.9 52 6 300±90第12 個月 2.4±0.7 5.9±2.1 54 4*1*2 260±80*1*2對照組 34基線期 2.1±0.8 5.2±2.0 17 17 420±205第3 個月 2.3±0.6 5.6±2.2 24 10 400±160第6 個月 2.4±0.8 5.8±1.8 22 12 380±150第9 個月 2.3±0.6 5.8±2.4 25 9 360±170第12 個月 2.4±0.9 6.0±2.3 24 10*1 350±160*1

表2 兩組患者治療后評價哮喘控制周數(shù)、急性發(fā)作次數(shù)和急救藥物使用比較Tab．2 Comparison of the weeks to control asthma，the times of acute asthma attack and the times of drug use for relief between the two groups after treatment ±s

表2 兩組患者治療后評價哮喘控制周數(shù)、急性發(fā)作次數(shù)和急救藥物使用比較Tab．2 Comparison of the weeks to control asthma，the times of acute asthma attack and the times of drug use for relief between the two groups after treatment ±s

與對照組比較，*1P＜0.05Compared with control group，*1P＜0.05

組別 平均哮喘控制時間/周平均哮喘急性發(fā)作次數(shù)/次平均急救用藥使用次數(shù)/次治療組 42.8±6.4*1 2.7±0.8*1 118±27*1對照組37.6±5.2 4.5±1.5 182±36

3 討論

過敏性哮喘是由過敏原誘發(fā)的下呼吸道變應性炎癥性疾?。?］。屋塵螨是最常見的過敏原之一，57.6%的呼吸道過敏性疾病由屋塵螨引起［6］。SIT又稱脫敏治療，通過反復注射小劑量過敏原誘發(fā)患者產(chǎn)生免疫耐受，是目前唯一針對過敏病因的治療方法，具有預防和治療的雙重作用，在國外被廣泛使用［7］。受醫(yī)療條件和經(jīng)濟發(fā)展水平影響，我國只有部分大中城市開展了SIT［8］。本次研究以屋塵螨引起的過敏性哮喘為代表，探討SIT聯(lián)合ICS治療過敏性哮喘的療效和安全性。

SIT的療程為3～5 a，需定期到醫(yī)院就診接受治療，費用相對較高，很多患者往往不能堅持整個療程。本次研究選擇有治療意向但因為各種客觀原因不能進行SIT的患者作為對照組。為確保本次研究結(jié)果的可靠性，在基線期對兩組受試者的基本情況、肺功能檢查結(jié)果、AQLQ評分和使用吸入糖皮質(zhì)激素劑量等方面進行了統(tǒng)計學分析，發(fā)現(xiàn)兩組間差異無統(tǒng)計學意義，兩組間資料具有可比性。

世界過敏組織推薦對SIT的療效觀察從以下四方面進行:①疾病癥狀改善;②合并用藥減少或停用;③患者生活質(zhì)量提高;④客觀檢查指標如肺功能的改善［9］。本次研究亦按照上述要求對SIT用于過敏性哮喘的療效和安全性進行了探討。

本次研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過1 a的治療，治療組和對照組的哮喘癥狀和肺功能均較治療前有明顯改善，生活質(zhì)量評價也較治療前有明顯提高，而治療組哮喘控制情況和生活質(zhì)量的改善情況均優(yōu)于對照組，ICS用量低于對照組，提示ICS是治療支氣管哮喘有效的藥物，而SIT可以在維持哮喘良好控制的情況下減少哮喘患者的ICS用量，從而減輕哮喘患者長期吸入糖皮質(zhì)激素的不良反應，并使哮喘患者獲得更好的哮喘控制，減少哮喘患者急性發(fā)作次數(shù)和急救藥物使用次數(shù)。治療組和對照組在治療后肺功能檢查結(jié)果無明顯差異，可能是因為SIT療程一般為3～5 a，本次研究時間僅為1 a，部分療效尚未完全體現(xiàn)有關。

本次研究發(fā)現(xiàn)SIT主要的不良反應是注射局部紅腫、硬結(jié)，可自行緩解。國外報道，SIT在極少數(shù)情況下可能誘發(fā)哮喘發(fā)作甚至過敏性休克等全身嚴重不良反應［9］，而本次研究嚴格遵照免疫治療方案，除1例患者注射后出現(xiàn)面部蕁麻疹外，無其他嚴重不良反應發(fā)生，但提示在SIT過程中仍應注意觀察其不良反應并及時加以處理。

本次研究結(jié)果表明，SIT聯(lián)合ICS治療能有效治療過敏性哮喘，療效優(yōu)于單用ICS，且安全性良好。

表3 兩組患者治療前后AQLQ評分Tab．3 Comparison of AQLQ scores between the two groups before and after the treatment 分，±s

表3 兩組患者治療前后AQLQ評分Tab．3 Comparison of AQLQ scores between the two groups before and after the treatment 分，±s

與本組治療前比較，*1P＜0.05Compared with the same group before treatment，*1P＜0.05

組別與時間 例數(shù) 癥狀 活動受限 情感功能 環(huán)境刺激治療組58治療前 49.5±13.6 50.9±10.8 18.1±5.3 17.3±3.8治療后 75.5± 4.9*1 68.1± 6.6*1 29.8±3.9*1 24.3±2.8*1對照組 34治療前 53.8±13.9 54.5±10.4 19.3±6.1 18.8±3.6治療后 72.6±12.9*1 65.7±12.7*1 28.2±6.0*1 24.1±4.0*1

表4 兩組患者不良反應統(tǒng)計結(jié)果Tab．4 Comparison of adverse reactions between the two groups 例

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