薄文偉 陳寧 張奇

孤立性肺結(jié)節(jié)(solitary pulmonary nodule,SPN) 是指肺實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)、類圓形、最大徑不超過30mm的結(jié)節(jié)影,不伴有淋巴結(jié)腫大、肺不張和肺炎等其他病變[1]。SPN所包含的病變種類較多，但主要有良惡性腫瘤、炎癥及結(jié)核球等，不同病種所涉及的臨床治療截然不同，尤其是惡性腫瘤的正確早期診斷，對(duì)惡性腫瘤病人的愈后有十分重要的意義（早期惡性肺結(jié)節(jié)切除患者5年存活率高于60%[2]）。本文旨在回顧性分析50例SPN的HRCT表現(xiàn)與病理對(duì)照，探求HRCT對(duì)于SPN的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年12月～2010年10月本院SPN病例50例，男32例，女18例，年齡24～80歲，平均年齡52歲，所有病例均經(jīng)手術(shù)或支氣管鏡行病理活檢證實(shí)；其中肺癌24例，結(jié)核球12例，炎性假瘤6例，錯(cuò)構(gòu)瘤5例，動(dòng)靜脈畸形3例。

1.2 檢查方法 50例患者均采用飛利浦64排螺旋CT掃描（64-MSCT），常規(guī)掃描發(fā)現(xiàn)SPN后，均以結(jié)節(jié)為中心行高分辨掃描，HRCT具體參數(shù)為：層厚0.625mm,層間隔0.625mm，骨算法重建；增強(qiáng)掃描參數(shù)：造影劑100ml,注射速度5ml/s，行雙期掃描，動(dòng)脈期20s，延時(shí)期60s，掃描完成后行MPR重建以多角度觀察病變。

2 結(jié)果

50例患者的HRCT表現(xiàn)，見表1。

表1 不同結(jié)節(jié)的HRCT表現(xiàn)

3 討論

3.1 強(qiáng)化征象分析

腫瘤及腫瘤樣病變的病理基礎(chǔ)不同，是造成不同結(jié)節(jié)CT增強(qiáng)時(shí)相不同的根本原因。肺癌屬于血供豐富的腫瘤，為支氣管動(dòng)脈供血，其強(qiáng)化時(shí)相多為均勻強(qiáng)化，但又明顯低于炎癥，而部分肺癌由于瘤體較大造成內(nèi)部壞死或含有不同成分（鈣化或空洞等），也可以成不均勻強(qiáng)化或環(huán)形強(qiáng)化；結(jié)核球?yàn)楦衫倚詨乃佬圆∽?，外周被纖維組織包裹，所以CT強(qiáng)化一般呈環(huán)形強(qiáng)化，中心的干酪性壞死無強(qiáng)化，依據(jù)病變成分不同，結(jié)核球亦可見呈均勻強(qiáng)化或無強(qiáng)化；炎性假瘤為肺非特異性炎癥所致的腫瘤樣病變，病理成分多為慢性炎癥肉芽腫，各種淋巴結(jié)細(xì)胞及纖維組織、鈣化等，CT強(qiáng)化可以為均勻一致強(qiáng)化（峰值低于炎癥），也可以為不均勻強(qiáng)化或不強(qiáng)化；錯(cuò)構(gòu)瘤為含有脂肪、軟骨、鈣化或平滑肌組織等多種成分的良性腫瘤，所以CT強(qiáng)化很少表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化，多為不均勻強(qiáng)化；動(dòng)靜脈畸形為血管性病變，CT強(qiáng)化為均勻血管樣強(qiáng)化。

各種SPN雖然病理構(gòu)成不同，但是其CT強(qiáng)化征象卻有不同程度的交叉，異病同影及同病異影是比較普遍的現(xiàn)象，這就為鑒別診斷增加了難度。本組病例中，肺癌、肺結(jié)核球及炎性假瘤的強(qiáng)化征象均有交叉，在均勻性強(qiáng)化一項(xiàng)中，肺癌占本類病變的41.7%，結(jié)核球占16.7%，炎性假瘤占50%，動(dòng)靜脈畸形占100%，錯(cuò)構(gòu)瘤占0%；而對(duì)于不均勻強(qiáng)化，肺癌占37.5%，結(jié)核瘤33.3%，炎性假瘤33.3%，錯(cuò)構(gòu)瘤80%；環(huán)形強(qiáng)化中，肺癌占16.7%，結(jié)核球占33.3%，炎性假瘤占16.7%，錯(cuò)構(gòu)瘤占20%；在不同強(qiáng)化征象中，除個(gè)別病例外，大部分病例均不能表現(xiàn)出有明顯特異性，即不能僅憑借強(qiáng)化征象來判定病變的性質(zhì)。

3.2 形態(tài)學(xué)分析

SPN形態(tài)學(xué)征象，主要包括大小、分葉征、毛刺征、胸膜凹陷征、暈征、血管集束征、支氣管充氣征，磨玻璃樣密度等征象，本組40例病變中，無明顯差異的征象有病灶大小、胸膜凹陷征、暈征及血管集束征，這4種征象對(duì)于鑒別診斷無明顯意義；各病變征象差異明顯主要有磨玻璃樣密度、分葉征、毛刺征及支氣管充氣征。（1)分葉征：指腫塊的輪廓不規(guī)則，表面凹凸不平，多為腫瘤不規(guī)則生長所致。分葉征多表明結(jié)節(jié)為惡性[3]，但也有少量良性結(jié)節(jié)也可以呈分葉狀生長，其病理基礎(chǔ)為病灶結(jié)締組織增生及疤痕收縮牽拉；本組病例有此征像的病變：肺癌占79.1%，結(jié)核瘤占16.7%，炎性假瘤占33.3%，錯(cuò)構(gòu)瘤占20.0%，動(dòng)靜脈畸形為0%，可見分葉征是肺癌的較有特征性的表現(xiàn)，有明確的鑒別診斷意義。（2）毛刺征：表現(xiàn)為自結(jié)節(jié)邊緣向周圍伸展的放射狀、無分支、直而有力的細(xì)短線條影,近結(jié)節(jié)端略粗，數(shù)目不一,亦可呈鋸齒狀,病理主要為癌細(xì)胞纖維結(jié)組織增生或癌細(xì)胞沿支氣管、血管或小葉間隔向周圍侵潤,良性病變中出現(xiàn)毛刺多為病灶的增生、滲出及纖維化所致，一般認(rèn)為惡性病變此征象發(fā)生率明顯高于良性病變。本組病例中有此征象病變：肺癌占66.7%，肺結(jié)核球占8.3%，炎性假瘤占16.7%，錯(cuò)構(gòu)瘤及動(dòng)靜脈畸形均占0%，有毛刺征的肺癌相對(duì)其它病變所占比例明顯較大，所以毛刺征亦可見認(rèn)為是肺癌的較特異性征象，而對(duì)其余病變無明確診斷價(jià)值。（3）支氣管充氣征：是指上下層連續(xù)、長條或分支狀，與支氣管相關(guān)或與血管伴行的小透亮影。有學(xué)者[4-5]將支氣管充氣征分為4型,即突然截?cái)?Ⅰ型)、開放而完好(Ⅱ型)、推移(Ⅲ型)以及錐形狹窄(Ⅳ型)，本組病例中肺癌占50%，結(jié)核球占25%，炎性假瘤及錯(cuò)構(gòu)瘤均分別占16.7%，動(dòng)靜脈畸形占0%，雖然本組病例中支氣管充氣征在各病變比例差異不是太明顯，但是良性病變都是屬于Ⅲ型，即受壓推移，無狹窄及截?cái)?，而肺癌多為Ⅰ型及Ⅳ型，少?shù)為Ⅱ型（肺泡癌），所以支氣管充氣征也是肺癌較特異性的征象。（4）磨玻璃樣密度：指結(jié)節(jié)及全部或部分呈模糊的磨玻璃狀改變，肺紋理可清晰辨認(rèn)，邊界較清晰，其病理基礎(chǔ)是腫瘤細(xì)胞沿肺泡間隔生長，肺泡框架完整但肺泡腔未完全被腫瘤細(xì)胞填充。有學(xué)者研究認(rèn)為磨玻璃病變多為惡性征象（大于70%）。本組病例中只有4例磨玻璃病變且均為肺癌，與研究結(jié)果相吻合。不同SPN病變的形態(tài)學(xué)改變有較顯著的差異，尤其是磨玻璃樣密度、分葉征、毛刺征及支氣管充氣征這四種征象，對(duì)于鑒別病變性質(zhì)有非常積極的意義。

3.3 內(nèi)部征象分析

SPN的內(nèi)部征象主要有空泡征及空洞征，病變內(nèi)是否含有鈣化或脂肪等。（1）病變內(nèi)是否含有鈣化及脂肪：含有脂肪的肺內(nèi)病變主要為錯(cuò)構(gòu)瘤，本組病例僅有4例含有脂肪，且均為錯(cuò)構(gòu)瘤，具有明顯的特異性；鈣化的情況比較復(fù)雜，腫瘤內(nèi)的鈣化多為營養(yǎng)不良性鈣化，部分瘤體內(nèi)的鈣化是由于肺內(nèi)原有鈣化被包繞其中；良性鈣化的形態(tài)多為層狀、巢狀及爆米花樣，惡性鈣化多為斑片狀及斑點(diǎn)狀，但良、惡性鈣化的形式不是肯定的；比較容易發(fā)生鈣化的腫瘤為結(jié)核球及錯(cuò)構(gòu)瘤，肺癌及其它腫瘤比例相對(duì)較低，本組病例中，結(jié)核球及錯(cuò)構(gòu)瘤的鈣化均占本組的60%，而肺癌及炎性假瘤所占比例均在30%左右，所以鈣化對(duì)于結(jié)核及錯(cuò)構(gòu)瘤的診斷有一定的特異性，但不能完全排出其它病變。（2）空洞：良、惡性結(jié)節(jié)內(nèi)均可見出現(xiàn)空洞，多由于腫瘤生長速度過快所造成的內(nèi)部細(xì)胞缺血壞死所致；本組病例中出現(xiàn)空洞的比例均不高，均小于50%，說明空洞對(duì)于良惡性的鑒別診斷無特異性價(jià)值。（3）空泡征：是指病變內(nèi)小于5mm的類圓形透亮影，可以是腫瘤的壞死腔，亦可以是未被腫瘤組織所替代的肺正常支架結(jié)構(gòu)。本組病例肺癌所占比例為37.5%，高于其它病變，對(duì)于定性診斷有一定的特異性。結(jié)節(jié)的內(nèi)部征象有兩極化趨勢(shì)，少數(shù)征象如脂肪，具有定性價(jià)值，而部分征象如空洞無明顯定性價(jià)值，相對(duì)于結(jié)節(jié)的外部特征，內(nèi)部征象有更多的輔助診斷價(jià)值。

總之，HRCT對(duì)于SPN的定性診斷，最有價(jià)值的部分在于結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)分析，尤其是磨玻璃樣密度、分葉征、毛刺征及支氣管充氣征這4種征象，能對(duì)結(jié)節(jié)的定性診斷提供較為準(zhǔn)確的信息，而SPN的內(nèi)部征象及強(qiáng)化時(shí)相除對(duì)個(gè)別疾病有定性價(jià)值外，更多起到的是輔助診斷作用，通過三者結(jié)合分析的方式，再密切結(jié)合臨床癥狀及體征，HRCT對(duì)于SPN的診斷準(zhǔn)確率會(huì)有更大的提升，對(duì)于臨床的幫助也會(huì)更多。

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