李文杰 黃琳淇 謝彥媛 李慧儀

手足口?。╤and-foot-mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的常見(jiàn)急性傳染性疾病，包括柯薩奇病毒A16型(CoxAl6)及腸道病毒7l型(EV71)等腸道病毒[1]，以嬰幼兒發(fā)病為主，其傳播途徑復(fù)雜，短期內(nèi)可造成大流行，一般病例預(yù)后良好，少數(shù)病例可引發(fā)心肌炎、肺水腫、腦干腦炎等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。自從2008年以來(lái)，本病在廣東省東莞市也時(shí)有發(fā)生和流行。筆者就廣東省東莞市2010年4～8月收治的118例大便檢測(cè)腸道病毒71型（EV71）核酸陽(yáng)性的手足口病臨床特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 廣東省東莞市人民醫(yī)院2010年4～8月收治的118例大便檢測(cè)腸道病毒71型（EV71）核酸陽(yáng)性的手足口病患兒中，男性77例，女性41例。年齡范圍9月～11歲，平均年齡為(3.06±1.70)歲。

1.2 方法 本組病例均依據(jù)衛(wèi)生部頒布的《手足口病診療指南（2010年版）》[2]進(jìn)行診斷、治療，所有病例在出院后對(duì)臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)檢查和發(fā)病情況等進(jìn)行綜合分析及總結(jié)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 性別、年齡分布

118例中男性77例（65.25%），女性41例（34.75%），男女之比為1.88:1，年齡范圍9月～11歲。1～5歲為發(fā)病的高發(fā)年齡，占總發(fā)病人數(shù)的90.68%。1～4歲嬰幼兒多見(jiàn)，占總發(fā)病人數(shù)的77.12%，其次為4～6歲兒童，占總發(fā)病數(shù)的17.80%，大于7歲學(xué)齡兒童占總發(fā)病人數(shù)的2.54%，小于1歲的占2.54%。

2.1.2 職業(yè)分布

散居兒童60例（50.85%），幼托兒童50例（42.37%），學(xué)生8例（6.78%）。

2.1.3 病情評(píng)估及病程 重癥病例63例（53.39%），非重癥病例55例（46.61%）。病程0.5～7天，平均為(2.33±1.36)天。

2.2 癥狀與體征

主要表現(xiàn)為皮疹、發(fā)熱、咳嗽、流涕、嘔吐、腹瀉、抽搐、肢體抖動(dòng)、驚跳等。皮疹分布在手、足、口部51例（43.22%），手、足、口、臀部54例（45.76%），僅手、足部5例（4.24%），僅口腔黏膜及臀部8例（6.78%）。皮疹均為橢圓形或圓形的斑丘疹或皰疹，皮疹周?chē)屑t暈，皰液少，皰壁厚，位于口腔黏膜的皮疹呈皰疹或小潰瘍。皮疹消退時(shí)間為(7.2±2.5)天。發(fā)熱的熱型均不規(guī)則，多發(fā)生于皮疹出現(xiàn)前的1～2天，其中發(fā)熱時(shí)間小于48小時(shí)75例（63.56%），48～72小時(shí)17例（14.41%），超過(guò)72小時(shí)5例（4.24%）。入院時(shí)體溫大于38℃的85例（72.03%），其中大于38.5℃的65例（55.08%）。

表1 腸道病毒71型手足口病主要癥狀統(tǒng)計(jì)表

表2 重癥病例與非重癥病例膝反射陽(yáng)性率的比較

2.3 實(shí)驗(yàn)室與輔助檢查

白細(xì)胞少于4×109/L的2例（1.69%），超過(guò)15×109/L的22例（18.64%），白細(xì)胞升高，但不超過(guò)15×109/L的46例（38.98%），白細(xì)胞正常48例（40.68%）。所有病例均行CRP檢查，升高25例（21.19%）。所有病例均行常規(guī)心肌酶譜檢查，其中CK-MB升高16例（13.56%），LDH升高53例（44.92%）。13例行肌鈣蛋白檢測(cè)，全部未見(jiàn)異常。所有病例入院后均行胸片檢查，提示支氣管肺炎35例（29.66%），支氣管炎32例（27.12%），正常51例（43.22%）。所有病例行肺炎支原體IgM檢測(cè)，陽(yáng)性57例（48.31%），正常61例（51.69%）。

2.4 并發(fā)癥

主要有支氣管炎、支氣管肺炎、肺炎支原體感染等，重癥患兒與非重癥患兒并發(fā)支氣管炎和支氣管肺炎的陽(yáng)性率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而并發(fā)肺炎支原體感染的陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 重癥病例與非重癥病例常見(jiàn)并發(fā)癥的比較

2.5 治療經(jīng)過(guò)

治療措施主要是抗病毒及對(duì)癥支持治療，并做好隔離：①設(shè)立手足口病隔離區(qū)；②囑患兒適當(dāng)休息，進(jìn)食易消化、清淡的食物，予以營(yíng)養(yǎng)支持，做好口腔和皮膚護(hù)理，預(yù)防及控制繼發(fā)感染；③應(yīng)用利巴韋林、干擾素等藥物抗病毒治療；④對(duì)發(fā)熱、嘔吐、腹瀉等患兒予以對(duì)癥治療；⑤對(duì)重癥病例密切監(jiān)測(cè)生命體征，予以甘露醇脫水降顱壓，若家屬同意，盡早予以靜脈注射免疫球蛋白（1～2g/kg，分1～2天使用），短期大劑量糖皮質(zhì)激素（如：地塞米松0.5～1mg/kg.d×3d、甲潑尼龍10mg/kg.d×3d）治療，把握呼吸機(jī)治療指征，及時(shí)呼吸機(jī)治療；⑥防治并發(fā)癥。

2.6 轉(zhuǎn)歸

118例住院時(shí)間（5.79±1.61）天。其中治愈111例（94.07%），好轉(zhuǎn)5例（4.24%），自動(dòng)出院2例（1.69%），死亡0例。

3 討論

手足口病是由EV71及CA16等腸道病毒引起的常見(jiàn)傳染病，傳染性強(qiáng)，隱性感染比例大，可造成較大范圍的流行[3]。EV71及CA16所致的手足口病在臨床癥狀上難以區(qū)分，EV71感染易伴發(fā)無(wú)菌性腦炎、腦干腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等，危害更大[4]。本組118例EV71所致手足口病中，病重率高，應(yīng)當(dāng)予以重視，早期識(shí)別重癥并及時(shí)予以相關(guān)治療顯得至關(guān)重要。

手足口病全年均可起病，以夏秋季多見(jiàn)，地處南方的東莞地區(qū)常年以溫濕天氣為主，且流動(dòng)人口多，使手足口病防控成為難點(diǎn)。本病好發(fā)于6歲以下兒童，尤其是嬰幼兒，本組病例中，4歲以下的患兒占79.66%，男性發(fā)病率明顯高于女性。散居患兒與經(jīng)常出入公眾場(chǎng)所的患兒發(fā)病率相近，這可能與衛(wèi)生習(xí)慣較差以及男性患兒活動(dòng)范圍廣有關(guān)，但同時(shí)也提示不排除有其他的傳播途徑存在，如空氣、水源等，這有待進(jìn)一步研究，目前加強(qiáng)對(duì)患兒以及其監(jiān)護(hù)人衛(wèi)生宣教是必要而有效的，這有助于減少小嬰兒的發(fā)病。

本組118例患兒均有皮疹，這對(duì)臨床醫(yī)生而言，仔細(xì)查體是非常必要的，有助于早期識(shí)別手足口病。此外，發(fā)熱癥狀可出現(xiàn)在大部分病例，熱型多不規(guī)則，大多在皮疹出現(xiàn)1～2天開(kāi)始發(fā)熱，部分患兒可出現(xiàn)咳嗽、流涕、嘔吐、腹瀉、肢體抖動(dòng)、驚跳等伴隨癥狀。重癥病例可出現(xiàn)肢體抖動(dòng)、驚跳、抽搐、頻繁嘔吐等癥狀，其中重癥病例中肢體抖動(dòng)的發(fā)生率最高。膝反射亢進(jìn)為重癥病例早期的重要體征，發(fā)生率為71.43%，應(yīng)值得重視，這與《手足口病診療指南（2010版）》所述重癥患者膝反射較弱或消失有所差異，這可能與病程早晚有關(guān)。肢體抖動(dòng)、膝反射亢進(jìn)可能為神經(jīng)系統(tǒng)病變的早期表現(xiàn)[5-6]，這應(yīng)該引起臨床醫(yī)師注意，早期采取措施預(yù)防腦水腫、腦炎、神經(jīng)源性肺水腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。頻繁嘔吐往往提示患兒顱內(nèi)壓升高，在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)注意與胃腸道伴隨癥狀鑒別，及時(shí)予以脫水降顱壓治療。此外外源性糖皮質(zhì)激素的使用以及機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)所致的頻繁嘔吐亦應(yīng)予以重視，筆者認(rèn)為，適當(dāng)?shù)氖褂靡种莆杆岱置?、保護(hù)胃腸粘膜治療是有必要的。

實(shí)驗(yàn)室檢查方面血象升高常見(jiàn)，其中白細(xì)胞明顯升高（＞15×109/L）的病例占18.64%，提示合并細(xì)菌感染的可能性存在，若有持續(xù)發(fā)熱，多次復(fù)查血象仍高，創(chuàng)傷性操作較多等情況，筆者認(rèn)為治療上有使用抗生素的指征。本組118例手足口病患兒入院時(shí)同時(shí)查肺炎支原體IgM，陽(yáng)性者占48.31%，然而重癥中肺炎支原體IgM陽(yáng)性率更高，與非重癥者比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)體溫控制不理想及呼吸道癥狀較明顯時(shí)應(yīng)注意有無(wú)合并肺炎支原體感染的可能。此外，肺炎支原體感染與手足口病是否存在協(xié)同關(guān)系，以致病情加重，有待日后進(jìn)一步論證。部分心肌酶檢測(cè)提示CK、LDH升高，但同時(shí)檢測(cè)肌鈣蛋白均未見(jiàn)異常，與柴鳴榮等[5]報(bào)道的相一致，為節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用，筆者亦不建議常規(guī)進(jìn)行肌鈣蛋白檢查。

本組118例腸道病毒71型手足口病患兒中，重癥病例占53.39%，但無(wú)出現(xiàn)死亡病例，治愈率達(dá)94.07%，除病毒感染性疾病的自限好轉(zhuǎn)因素外，同時(shí)也提示與重癥病例早期識(shí)別和及時(shí)有效的治療措施息息相關(guān)，同時(shí)也說(shuō)明腸道病毒71型手足口病得到有效的治療是完全有可能的。

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