鄭玉容 陳美如

隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的上升，剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的病例也逐漸增多，如果處理不及時(shí)或處理方法不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致發(fā)生致命的大出血，最終導(dǎo)致子宮切除率的增高[1],增加患者及家屬的心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。臨床醫(yī)生也一直在探索治療子宮瘢痕妊娠更好的方法并不斷改進(jìn)，使保守治療瘢痕妊娠保留子宮成為可能。回顧性分析2009年2月～2010年10月期間因剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠在我院進(jìn)行診治的8例患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8例患者中有7例表現(xiàn)為停經(jīng)后陰道出血，量中，伴輕微腹痛，B超提示子宮前壁下段中低混合回聲包塊，周邊血流信號(hào)豐富。另外1例無(wú)明顯陰道出血及腹痛的癥狀，經(jīng)B超檢查發(fā)現(xiàn)。年齡26～38歲，平均年齡（34.3±4.2）歲，瘢痕妊娠距前次剖宮產(chǎn)最短時(shí)間為9個(gè)月，最長(zhǎng)時(shí)間5a，詳細(xì)資料見表1。

表1 4例患者的臨床資料

1.2 方法 收集8例患者完整的臨床資料，對(duì)其診療過程進(jìn)行分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

2 結(jié)果

8例患者中1例先行甲氨蝶呤肌注（25mg/d）聯(lián)合米非司酮口服（100mg/d）治療，血HCG不斷下降，但B超監(jiān)測(cè)子宮前壁光團(tuán)有增大趨勢(shì)，治療3d后因陰道大出血而行急診子宮切除術(shù)，術(shù)中見子宮前壁肌層缺如，漿膜層藍(lán)染，腹腔內(nèi)無(wú)積血，符合剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠，子宮不全破裂。另有2例患者入院后先給予宮頸注射甲氨蝶呤50mg一次，連續(xù)口服5d米非司酮50mg/d，并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG逐漸下降，B超監(jiān)測(cè)胚胎組織縮小，血流信號(hào)減弱，行B超監(jiān)測(cè)下負(fù)壓吸宮術(shù)，吸出物可見絨毛組織，術(shù)后口服中藥輔助治療并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血HCG變化，治療1個(gè)月后血HCG降至正常，B超提示子宮回聲均勻，保守治療成功。另1例因無(wú)明顯陰道出血入院后行宮腔鏡下胚物切除術(shù)，術(shù)后宮頸注射甲氨蝶呤50mg一次，2周后血HCG降至正常，B超提示子宮回聲均勻，保守治療成功。行開腹楔型切除的3例，1例院外以宮外孕失血性休克轉(zhuǎn)入院，術(shù)中確診并行子宮次全切除術(shù)，均治療成功。

3 討論

剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠的全稱是子宮下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處妊娠，是指孕卵、滋養(yǎng)細(xì)胞種植于剖宮產(chǎn)子宮瘢痕的微小裂隙處并在此生長(zhǎng)發(fā)育，因妊娠仍位于子宮內(nèi)，故又名子宮內(nèi)異位妊娠，是一種少見而危險(xiǎn)的病癥[2]，但是隨著近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的增加以及醫(yī)學(xué)診斷技術(shù)的提高，瘢痕妊娠有增高的趨勢(shì)。其原因可能與下列因素有關(guān)：如：多次人工流產(chǎn)術(shù)造成的子宮局部損傷，剖宮產(chǎn)手術(shù)切口縫合技術(shù)欠佳，術(shù)后子宮切口愈合不良，尚有學(xué)者認(rèn)為子宮的剖宮產(chǎn)瘢痕上的微小裂孔就可使受精卵可通過這些裂孔進(jìn)入肌層。

瘢痕妊娠無(wú)明顯的臨床特征或僅表現(xiàn)為少量陰道出血伴或不伴腹痛，多被診斷為流產(chǎn)或?qū)m內(nèi)早孕而行刮宮術(shù)，由于切口瘢痕處組織多為無(wú)收縮功能的纖維結(jié)締組織，清宮術(shù)中血竇難以自行收縮關(guān)閉而導(dǎo)致子宮破裂或無(wú)法控制的大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至是子宮切除。如果被臨床醫(yī)生所忽視繼續(xù)維持妊娠，胚胎可破壞性的生長(zhǎng)穿破子宮漿膜層、甚至穿入膀胱，有可能導(dǎo)致子宮破裂、膀胱損傷等，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的身心健康。剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠主要應(yīng)與宮頸妊娠和子宮峽部妊娠鑒別，B超掃描可見子宮增大，子宮腔的上半部分空虛，宮頸管內(nèi)亦無(wú)妊娠囊，而于子宮峽前壁原少數(shù)瘢痕處可見胎囊附著，并向內(nèi)膜面隆起。少數(shù)患者的胚囊變形或種植于瘢痕組織內(nèi)，胚囊與膀胱間的子宮肌層極為菲薄。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)該熟悉這一疾病，對(duì)于有剖宮產(chǎn)的病史的患者，一定要特別謹(jǐn)慎，一旦確診為子宮瘢痕處妊娠，應(yīng)該盡快采取適當(dāng)?shù)姆椒ńK止妊娠，早期診斷早期治療可能保存子宮，保留生育能力，無(wú)論是診斷或治療的延誤均可導(dǎo)致子宮破裂、子宮切除及明顯的母體病率[3]。

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，近年來(lái)保守治療成功的病例也越來(lái)越多，故對(duì)疑診剖宮產(chǎn)子宮瘢痕妊娠者，不宜盲目進(jìn)行刮宮術(shù)，可先行MTX注射，抑制滋養(yǎng)細(xì)胞的分裂增殖，待胚胎死亡后，血HCG逐漸下降后，陰道超聲提示子宮局部血流信號(hào)減弱后，在B超和（或）腹腔鏡監(jiān)護(hù)下行負(fù)壓吸宮術(shù)或?qū)m腔鏡下胚物切除術(shù)，術(shù)后再輔以藥物治療[4]。本文8例患者3例保守治療成功。

總之，隨著近年剖宮產(chǎn)率的升高，子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的患者也逐漸增多，需要引起醫(yī)護(hù)人員的重視，其早期診斷和有效治療方案的選擇是尚需要進(jìn)一步深入研究，探索更有效的微創(chuàng)、保守、保留子宮的治療方法。為降低瘢痕妊娠的發(fā)生，還需要醫(yī)務(wù)人員注意嚴(yán)格掌握好剖宮產(chǎn)指征，降低剖宮產(chǎn)率。在行剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)，選擇的切口要在宮體與子宮峽部之間較薄的地方，術(shù)后縫合也非常關(guān)鍵，盡量減少醫(yī)源性的瘢痕妊娠。此外，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視瘢痕妊娠，與B超醫(yī)生進(jìn)行溝通，做到早期診斷積極處理，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

[1]楊小云，劉興會(huì).剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010，26(8)：584-586.

[2]蔡薇，楊太珠，羅紅，等.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠經(jīng)陰道超聲圖像分析的臨床意義[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25（10）：621-623.

[3]宋芳霞.剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩98例分析[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38（10）：1405-1406。

[4]劉志強(qiáng)，彭芝蘭，劉輝.剖宮產(chǎn)子宮切口部位妊娠的診斷與治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展，2006，15（10）：781-782.