劉才順 鄧又華 胡邦

成人先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常所致的心血管畸形，是我國心外科常見疾病，發(fā)病率呈逐年上升的趨勢[1]。成人先天性心臟病目前可采取介入手術(shù)治療、常規(guī)的胸骨正中切口法手術(shù)。隨著人們生活水平的不斷提高，患者及家屬在手術(shù)治療疾病的同時，更期望手術(shù)創(chuàng)傷小、胸廓穩(wěn)定性、輸血量少、有利于患者術(shù)后恢復(fù)及較為美觀的手術(shù)方法。為探討右胸外側(cè)小切口法治療成人先天性心臟病的療效，筆者對本院2006年10月～2011年2月期間86例患者，進行了不同手術(shù)方法的分組對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院心外科2006年10月～2011年2月期間86例成人先天性心臟病患者為研究對象，患者均有相應(yīng)的心臟陽性體征，術(shù)前經(jīng)心電圖、彩色超聲心動圖及胸部X線攝片檢查均為確診病歷。根據(jù)采取的手術(shù)方法不同可分為觀察組（43例）和對照組（43例），觀察組中男11例，女32例；年齡19～65歲，平均年齡（42±17.7）歲；對照組中男13例，女30例；年齡18～67歲，平均年齡（42.5±19.1）歲；觀察組患者中單純房間隔缺損12例，單純室間隔缺損11例，室間隔合并房間隔缺損5例，肺動脈瓣狹窄7例，法洛四聯(lián)癥3例，二尖瓣關(guān)閉不全3例，三尖瓣關(guān)閉不全2例，1例合并存在右室流出道狹窄。心胸比率(C/T)為0.50～0.71，平均(0.6±0.1)。心功能I級23例，II級13例，III級7例。對照組患者中單純房間隔缺損10例，單純室間隔缺損12例，室間隔合并房間隔缺損4例，肺動脈瓣狹窄6例，法洛四聯(lián)癥4例，二尖瓣關(guān)閉不全4例，三尖瓣關(guān)閉不全2例，室缺術(shù)后殘余漏1例。心胸比率(C/T)為0.48～0.69，平均(0.59±0.12)。心功能I級20例，II級10例，III級13例。

1.2 方法

觀察組：采用雙腔氣管插管全身麻醉，仰臥右胸背墊高25～30度，右前胸第4肋間胸骨旁至鎖骨中線之間乳腺下緣5～10cm長弧形切口，橫斷部分胸大肌，肋間內(nèi)外肌及胸膜均從第5肋上緣電烙切開，撐開切口，不傷及前鋸肌和背闊肌。此時左肺單肺通氣，右肺萎陷顯露心包，沿膈神經(jīng)前2cm縱行切開心包上至主動脈心包反折處下至心底部。從右心房外側(cè)游離緣縫雙層荷包線，直徑1cm備用。經(jīng)左側(cè)股動靜脈插管結(jié)合上腔靜脈插管建立體外循環(huán)。15例室缺修補、3例二尖瓣機械瓣置換患者和12例房缺患者均阻斷主動脈，在心臟停跳下完成相應(yīng)手術(shù)，其中合并1例右室流出道拓寬成形術(shù)，其余5例房缺患者均在心臟不停跳下行修補手術(shù)。所有房室缺患者均采用自體心包補片修補術(shù)，其中合并2例三尖瓣成形術(shù)。術(shù)畢右胸第6肋間置胸腔引流管一根，心包內(nèi)留置多孔引流細管一根，由右側(cè)腋中線引出。

對照組：采用雙腔氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位，肩下墊高，自胸骨上切跡上方3cm開始，向下至劍突下3cm作縱形皮膚切口。切開皮膚、皮下組織，胸骨鋸鋸開胸骨。撐開器撐開胸骨，將胸腺向上分離，縱行切開心包并充分懸吊，充分暴露心臟和大血管。常規(guī)心外探查及建立體外循環(huán)。主動脈插管選用直頭插管，插管時以血管鉗將升主動脈向足側(cè)牽拉，使插管位置盡量遠離主動脈根部，以方便阻斷及根部灌注。10例房間隔缺損者均經(jīng)右房切口連續(xù)縫合。12例室間隔缺損取右心房切口，經(jīng)三尖瓣口修補，縫合滌綸片后打結(jié)固定。4例法洛四聯(lián)征經(jīng)肺動脈切口，將二瓣化的肺動脈瓣沿交界切開至瓣環(huán)。術(shù)后以帶針鋼絲固定胸骨，右上胸骨橫斷處予加強固定。

比較兩組的手術(shù)記錄、對比術(shù)后24h引流量、術(shù)后輸血情況、住院時間。術(shù)后至少隨診3個月,行心臟多普勒彩色超聲檢查, 觀察有無殘余分流。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)處理，兩組患者計量資料以±s表示。數(shù)據(jù)比較采用t檢驗，以P＜0.05為有顯著差異，提示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者均無死亡，無低心排綜合征，無殘余漏及心包填塞，均康復(fù)出院。術(shù)后隨訪18個月，觀察組2例右側(cè)膈肌膨隆，對照組1例雞胸，其它預(yù)后較好。術(shù)后引流量觀察組為(563±140)ml, 明顯少于對照組的(785±172)ml,t=2.892，P＜0.05；觀察組平均輸血量為（524±126）ml，對照組為（367±108）ml，組間比較t=2.883，P＜0.05；觀察組術(shù)后住院時間為（7.6±1.9）d，較對照組減少1.2天，t=3.013，（P＜0.01），體外循環(huán)時間和手術(shù)時間組間比較無差異性，t=1.742,（P＞0.05）。見表1。

表1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

3 討論

成年人先天性心臟病是我國心外科常見的疾病，我國成年人先天性心臟病人數(shù)明顯高于其它國家，這與我國經(jīng)濟水平及人們觀念有關(guān)，很多先天性心臟病患兒在兒童時期未得到及時的診治，造成了成年人先天性心臟病發(fā)病率較高[2]。最常見的成年人先天性心臟病有如下類型，簡單畸形如房間隔缺損、室間隔缺損、動脈導(dǎo)管未閉、肺動脈瓣狹窄等，復(fù)雜畸形如法洛四聯(lián)癥等。其發(fā)病原因可能與遺傳因素，尤其是染色體易位與畸變、宮內(nèi)感染、大劑量放射性接觸和藥物等有關(guān)[3]。兒童時期先天性心臟病患者的生理性結(jié)構(gòu)異?？赏ㄟ^手術(shù)治療得以恢復(fù)為正常狀態(tài)的結(jié)構(gòu)和功能；而未手術(shù)者隨著年齡的增加，長時間異常血流動力學(xué)作用下，肺血管結(jié)構(gòu)和功能的改變，容易形成肺動脈高壓；心臟的結(jié)構(gòu)和功能都會因其改變，會導(dǎo)致心臟擴大、心律失常、心力衰竭等心臟功能的變化；目前，臨床外科手術(shù)治療成人先天性心臟病的常規(guī)方法為胸部正中切口、側(cè)胸壁切口以及胸骨橫切口法，操作中需完全劈開胸骨，其優(yōu)勢是能清晰顯露心臟及大血管，術(shù)野較好，可及時處理術(shù)中各種情況。但不足之處是入路創(chuàng)傷大，破壞了胸骨完整性，胸廓穩(wěn)定性差，瘢痕明顯且影響美觀。同時術(shù)中容易發(fā)生肺動脈高壓危象，導(dǎo)致心衰、呼衰等并發(fā)癥，引發(fā)先天性心臟患者術(shù)后生命危險。隨著人們生活水平的不斷提高，患者及家屬對心臟病手術(shù)治療的要求從單純的疾病治愈，提高到對手術(shù)安全性以及切口瘢痕的美觀等要求。微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展為這一要求提供了可能，右胸外側(cè)小切口手術(shù)越來越多的應(yīng)用于成人先天性心臟病手術(shù)。為探討右胸外側(cè)小切口法治療成人先天性心臟病的療效，筆者對本院2006年10月～2011年2月期間86患者，進行了不同手術(shù)方法的分組對照研究。結(jié)果兩組患者均無死亡，無低心排綜合征，無殘余漏及心包填塞，均康復(fù)出院。術(shù)后隨訪18個月，觀察組2例右側(cè)膈肌膨隆，對照組1例雞胸，其它預(yù)后較好。兩組比較，對照組患者術(shù)后引流量、平均輸血量、術(shù)后住院時間均少于對照組；組間比較差異顯著，提示右胸小切口治療成人先天性心臟病療效好于常規(guī)胸部正中切口法。雖然右胸外側(cè)小切口具有諸多優(yōu)點，但應(yīng)注意的是，右胸外側(cè)切口也存在不足之處，那就是切口距心臟較遠，且成人體形肥胖或健壯者因胸腔深，肋骨彈性差操作困難，手術(shù)難度較常規(guī)手術(shù)大，對操作者的技術(shù)要求高，因此此法不適合情況較為復(fù)雜的先天性心臟病的治療。王士忠等[4]對右胸外側(cè)小切口與胸骨正中切口心內(nèi)直視手術(shù)的療效進行了97例患者的對比研究，結(jié)果表明右胸組與正中組的輔助呼吸時間分別為(248.5±74.4)min,(293.1±122.3)min;平均總胸腔引流量分別為(223.9±127.1)ml,(379.4±203.9)ml;術(shù)后平均住院時間分別為(7.7±1.2)d,(9.4±0.86)d;雞胸發(fā)生率分別為(3/129),2.3%;右胸組各指標(biāo)均少于正中組(P＜0.05)。證實了右胸外側(cè)小切口可安全有效地用于部分心內(nèi)直視手術(shù)，較正中切口手術(shù)能明顯縮短術(shù)后氣管插管及住院時間，同時具有切口隱蔽,美觀等優(yōu)點，其研究結(jié)果與本組研究結(jié)果一致。

[1]王歡,翁國星,陳智群,等.右胸前外側(cè)小切口心臟不停跳治療房間隔缺損[J].心肺血管病雜志,2010(02)：67-69.

[2]嚴飛,霍強,喬峻,等峰.右胸部小切口矯治先天性心臟病641例分析[J].中國心血管病研究,2008(08)：104-105.

[3]李建榮,劉迎龍,于存濤,等.右外側(cè)小切口室間隔缺損修補術(shù)療效及生活質(zhì)量研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2009(05)：31-33.

[4]王士忠,劉立群,雋兆東,等.右胸外側(cè)小切口與胸骨正中切口心內(nèi)直視手術(shù)的對比研究[J].中國分子心臟病學(xué)雜志,2010(01)：52-54.