程敏

急性心肌梗死（Acute myocardial infarction，AMI）的及時(shí)診斷、治療以及對(duì)預(yù)后的判斷十分重要。這里總結(jié)誤診原因有待減少或避免誤診、漏診，對(duì)于目前醫(yī)療市場(chǎng)日益緊張的醫(yī)患關(guān)系和社會(huì)發(fā)展的需要更為重要。但在臨床上仍存在誤診、漏診病例?，F(xiàn)就我院及外院轉(zhuǎn)入我院近幾年來發(fā)生的16例誤診病例進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般情況

16例中男12例，女4例，年齡在38～50歲2例，50～65歲4例，65歲以上10例，其中下壁心梗3例，右室心梗2例，心內(nèi)膜下心梗4例，廣泛前壁心梗伴心源性休克1例，主動(dòng)脈夾層合并AMI1例，高側(cè)壁1例，后壁1例，癥狀不典型3例。

1.2 誤診時(shí)間 起病至明確診斷平均2～4d。

1.3 臨床表現(xiàn) 多為不典型的臨床表現(xiàn)未加重視，如意識(shí)喪失、頭暈、頭痛、嘔吐，甚至偏癱等神經(jīng)癥狀，還有表現(xiàn)為焦慮、煩躁、恐懼等精神表現(xiàn)，以及異位疼痛，如牙痛、頸痛及咽喉發(fā)緊、憋悶；尚有不明原因的休克，程度較輕的胸悶、心慌、氣短、心前區(qū)不適；還有表現(xiàn)為心律失常情況的，甚至無癥狀者。

2 討論

大多易忽視老年性疾患在年齡較輕的患者中發(fā)生心肌梗塞，而對(duì)于老年患者的AMI早期診斷有一定難度，尤其無癥狀者。通過16例AMI誤診原因分析后認(rèn)為，只要臨床醫(yī)生提高對(duì)AMI的認(rèn)識(shí)，可以減少或避免誤診。

2.1 臨床表現(xiàn)的不典型：漏診率高達(dá)25%～30%，特別是老年患者無癥狀者。

2.1.1 老年人各器官功能老化，生理功能減低，痛覺缺失，對(duì)心前區(qū)疼痛的敏感度降低，容易造成誤診。

2.1.2 AMI引起頭痛等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的原因分析，部分患者出現(xiàn)AMI時(shí)，心前區(qū)疼痛不明顯，主要表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，其原因有學(xué)者認(rèn)為在AMI時(shí)，心排出量下降致心源性腦供血不足，出現(xiàn)一過性頭昏、頭痛，甚至偏癱，極似腦血管病，在老年患者中易誤診。

2.1.3 AMI引起的腹痛，有研究證實(shí)迷走神經(jīng)傳入纖維感受器都位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血缺氧時(shí)刺激迷走神經(jīng)所致，這是下壁AMI產(chǎn)生腹痛的原因，鑒別點(diǎn)在于此類患者體征上常無上腹壓痛，且常伴有胸悶等不適癥狀。

2.2 心電圖表現(xiàn)不典型或追蹤不仔細(xì)

心電圖改變是診斷AMI必不可少的重要依據(jù)，其敏感性及特異性有一定限度，尚有10%～15%患者缺乏典型心電圖表現(xiàn)，或僅有不肯定改變。

2.2.1 心律失常心電圖常常掩蓋AMI心電圖表現(xiàn)，如新近發(fā)現(xiàn)的早搏，原有早搏增多，新近出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯、心房纖顫、室性心律失常，或合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)激綜合征；易造成早期AMI心電圖診斷的干擾。

2.2.2 小灶性梗死，梗死面積小于2cm×2cm時(shí)，體表心電圖不能反映出來。

2.2.3 多處梗死，包括包繞性心內(nèi)膜下梗死，因梗死向量相互抵消之故。

2.2.4 常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖不顯示梗死圖形，要加作V7 V8 V9或食道導(dǎo)聯(lián)、右胸導(dǎo)聯(lián)V3R V4R V5R，才有可能發(fā)現(xiàn)后壁及右室心梗。

2.2.5 延時(shí)出現(xiàn)梗死圖形[1]，有些AMI早期無典型梗死心電圖表現(xiàn)，要經(jīng)過數(shù)小時(shí)至數(shù)天后，待發(fā)展到一定范圍才能表現(xiàn)出病理性Q波。還有些早期AMI往往以高聳巨大T波或S-T下移，T波倒置為表現(xiàn)，未出現(xiàn)異常Q波，尤以觀察到連續(xù)3個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST段下移或T波呈深倒的冠狀“T”波，首先要考慮為AMI。因此心電圖須追蹤觀察動(dòng)態(tài)變化才有可能捕捉到典型AMI的心電圖表現(xiàn)。

2.2.6 無Q波型AMI，始終不出現(xiàn)病理Q波，須結(jié)合其它輔檢心肌酶譜，心肌損傷指標(biāo)或超聲心動(dòng)圖、放射性核顯像、心電向量圖等進(jìn)一步確診。

2.3 心肌酶不肯定性變化

當(dāng)心肌酶沒有典型峰值曲線變化時(shí)，有時(shí)臨床醫(yī)生考慮到老年慢性患者往往合并有其他疾患，如腦、胰腺、前列腺、肝膽或骨骼肌等疾患均有酶值升高，易造成誤診。但在臨床癥狀發(fā)生1～3d仍無CK-MB（肌酸激酶同工酶）、CTnT（心肌肌鈣蛋白T）、CTnI（心肌肌鈣蛋白I）仍未達(dá)到峰值的3倍[2]，大致可排除AMI，3個(gè)指標(biāo)對(duì)診斷AMI的敏感性及排異性均高[3]。

結(jié)果見表1。

表1 心梗患者的臨床狀況

3 結(jié)論

AMI及時(shí)診斷在于早期充分識(shí)別不典型臨床癥狀，老年人常規(guī)做心電圖檢查，疑診患者有必要做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，同時(shí)如有新近出現(xiàn)的心律失?；騍T-T改變者，須追蹤心電圖變化，密切結(jié)合心肌酶譜，盡早作出正確診斷。另還可結(jié)合其他輔檢進(jìn)一步確診。一般認(rèn)為于發(fā)病后3～6h最多12h內(nèi)溶栓治療早期AMI，能有效地挽救瀕死心肌，縮小梗死面積，心肌再灌注愈早愈好[4]。AMI的誤診必將錯(cuò)過溶栓及PCI治療的最佳時(shí)機(jī)。避免給患者帶來不必要的痛苦和延擱最佳治療時(shí)機(jī)，甚至有可能危及患者生命，減少不良預(yù)后及不良影響[5]。

[1]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:289-288.

[2]王吉耀.內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:279-279.

[3]陳文彬.潘祥林,診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:424-427.

[4]葉任高.陸再英,內(nèi)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2006:293-293.

[5]張春麗.宋淑云.腹腔鏡與傳統(tǒng)開腹治療子宮肌瘤的臨床效果對(duì)比研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2004(8):57-57.