宋艷飛 高志華 王鳳云

目前，隨著剖宮產(chǎn)率逐年上升，瘢痕子宮的再次妊娠者也隨之增加,有關(guān)瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)問題越來越受到產(chǎn)科同仁們的重視。由于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)有子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，因此瘢痕子宮中期妊娠被列為中期引產(chǎn)禁忌證[1]。近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和超聲技術(shù)的發(fā)展，瘢痕子宮引產(chǎn)的安全性有了很大提高，使瘢痕子宮中期妊娠不再是中期引產(chǎn)的禁忌。目前最常用的方法為米非司酮聯(lián)合利凡諾羊膜腔注射引產(chǎn)術(shù)，但是這種方法引產(chǎn)后多有胎盤胎膜殘留，術(shù)后清宮率高，清宮術(shù)也增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，而且肝腎功能異常者禁用，所以其應(yīng)用也有一定的局限性。我院自2008年1月～2010年12月對(duì)60例瘢痕子宮中期妊娠患者采用米非司酮聯(lián)合冰鹽水水囊引產(chǎn)取得了良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選擇2008年1月～2010年12月到我院自愿要求終止妊娠的瘢痕子宮患者120例，分為兩組。觀察組(60例)為米非司酮+冰鹽水小水囊引產(chǎn)，對(duì)照組(60例)為米非司酮+利凡諾羊膜腔注射。

1.2 病例臨床特征 (1)均有一次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，手術(shù)后均無子宮不良愈合史。(2)既往月經(jīng)正常，臨床確定孕周16～26周，子宮大小及超聲結(jié)果與孕周相符。此次妊娠距剖宮產(chǎn)時(shí)間2～10a。(3)引產(chǎn)前均進(jìn)行常規(guī)查體，查血尿便常規(guī)，肝腎功能，凝血功能，急癥輸血四項(xiàng)，陰道分泌物常規(guī)檢查，心電圖，婦科彩超了解子宮瘢痕愈合良好，子宮前壁下段厚度≥3mm，子宮下段各層回聲均勻、連續(xù)，無過度薄弱區(qū)[2]，胎盤附著位置正常。(4)兩組病例經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理在年齡、孕周、孕產(chǎn)次數(shù)、體重、文化程度方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.3 方法 兩組入院后均口服米非司酮2d，早50mg，晚25mg，共150mg，服藥前后2h禁食水，并行陰道宮頸碘伏擦洗消毒，Bid×2d。入院第3d上午行引產(chǎn)術(shù)。觀察組予冰水囊引產(chǎn)，水囊放置：患者排空膀胱后取膀胱截石位，碘伏消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌孔巾，再次消毒陰道、宮頸及陰道穹窿，用宮頸鉗鉗夾宮頸前唇或后唇固定宮頸，測試水囊無泄漏后，用長彎鉗將水囊送入宮頸內(nèi)口上方，先注入0～4℃生理鹽水20ml，牽拉無滑脫后繼續(xù)注入生理鹽水，鹽水量為妊娠月份×30ml,最多不超過200ml。注冰鹽水完畢后水囊的尿管尾部打結(jié)，用含慶大霉素16萬單位鹽水紗布2塊包裹其尾部，置入陰道內(nèi)。超聲下觀察水囊無泄漏，置于宮頸內(nèi)口以上，無胎盤早剝。術(shù)后留置導(dǎo)尿，水囊拖出后拔出導(dǎo)尿管。術(shù)后囑患者平臥2小時(shí)，術(shù)后24h胎兒仍未娩則取出水囊。對(duì)照組用9號(hào)腰穿針行腹壁利凡諾100mg羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)。兩組胎兒娩出后均常規(guī)肌肉注射縮宮素10U促子宮收縮，術(shù)后2h內(nèi)用彎盤收集陰道出血統(tǒng)計(jì)出血量。產(chǎn)后常規(guī)檢查軟產(chǎn)道，確認(rèn)有無裂傷，次日B超檢查了解胎盤胎膜殘留情況，決定是清宮。

1.4 觀察指標(biāo) (1)臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)時(shí)間：從置水囊到出現(xiàn)規(guī)律宮縮的時(shí)間。(2)總時(shí)間：從置水囊到胎兒娩出的時(shí)間。(3)引產(chǎn)成功率：術(shù)后72h胎兒胎盤未排出者為引產(chǎn)失敗。(4)術(shù)后病率(引產(chǎn)后24h內(nèi)體溫2次或2次以上≥38℃)。比較兩組的臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)時(shí)間、引產(chǎn)總時(shí)間、產(chǎn)后出血量、引產(chǎn)并發(fā)癥、術(shù)后病率、術(shù)后清宮率、住院天數(shù)來評(píng)價(jià)兩種不同引產(chǎn)方法的臨床效果。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行x2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法引產(chǎn)時(shí)間的比較 觀察組臨產(chǎn)發(fā)動(dòng)時(shí)間及引產(chǎn)總時(shí)間小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩種方法引產(chǎn)時(shí)間的比較(/h)

2.2 兩種方法引產(chǎn)后情況的比較 觀察組引產(chǎn)成功率小于對(duì)照組，但比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。觀察組患者術(shù)后清宮率、術(shù)后病率、住院天數(shù)小于對(duì)照組，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。兩組產(chǎn)后2h陰道出血量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均無一例發(fā)生宮頸裂傷和子宮破裂，見表2。

表2 兩種方法引產(chǎn)后情況的比較

3 討論

瘢痕子宮中期妊娠被列為中期引產(chǎn)禁忌證[1]，可能與既往剖宮產(chǎn)多采用古典術(shù)式，且對(duì)子宮瘢痕檢測手段和技術(shù)水平有限有關(guān)。隨著檢測技術(shù)的進(jìn)步和手術(shù)方法的不斷改進(jìn), 剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的安全性大大提高[2]。正常愈合的瘢痕子宮再次妊娠足月時(shí)60%～80%可以經(jīng)陰道正常分娩,說明愈合良好的瘢痕可以承受分娩時(shí)的宮腔壓力,這也為瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)提供了安全依據(jù)[2-3]。瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)的特點(diǎn)是：中期妊娠宮頸不成熟，而且子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕組織增加了宮頸擴(kuò)張的難度，持續(xù)強(qiáng)烈的宮縮作用于未成熟的宮頸，可致宮縮乏力，產(chǎn)程延長。

中期妊娠引產(chǎn)的成功與否與宮頸成熟狀態(tài)密切相關(guān)。米非司酮為受體水平抗孕激素藥物，在體內(nèi)與孕酮競爭受體，干擾孕酮對(duì)妊娠的支持[4]，還可以作用于子宮內(nèi)膜受體，引起蛻膜組織變性，促進(jìn)內(nèi)源性前列腺素的釋放，促進(jìn)宮頸的軟化，誘發(fā)并加強(qiáng)宮縮。米非司酮口服吸收好，1h達(dá)高峰，48h下可見宮頸膠原纖維降解而發(fā)生溶解[5]，發(fā)生類似足月臨產(chǎn)的宮頸擴(kuò)張。

目前米非司酮聯(lián)合利凡諾羊膜腔注射常用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)，該方法雖然安全、引產(chǎn)成功率高，但多有胎盤胎膜殘留，術(shù)后清宮率高，增加了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)、病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且肝腎功能異常者及有過敏者禁用。因此這種方法也有一定的弊端。

水囊引產(chǎn)時(shí)將水囊放置在宮壁與胎膜之間，增加宮內(nèi)壓和機(jī)械性刺激頸管，有直接擴(kuò)張宮頸管的作用，誘發(fā)和引起子宮收縮促使胎兒和胎盤排出。而應(yīng)用冰水囊引產(chǎn)是在水囊內(nèi)注入冰生理鹽水,減少了注水量，依靠物理刺激引發(fā)宮縮和刺激頸管擴(kuò)張,降低了子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。本研究表明，米非司酮聯(lián)合冰水囊引產(chǎn)成功率高，術(shù)后清宮率、術(shù)后病率、患者住院天數(shù)均小于米非司酮聯(lián)合利凡諾引產(chǎn)組，減少了患者痛苦和住院費(fèi)用，因此米非司酮聯(lián)合冰水囊用于瘢痕子宮中期妊娠引產(chǎn)值得臨床推廣應(yīng)用。但需謹(jǐn)慎選擇病例，對(duì)術(shù)前彩超提示子宮瘢痕愈合欠佳的病例及有子宮體-下段縱切口剖宮產(chǎn)史者，應(yīng)禁止使用該方法，避免子宮破裂的發(fā)生。

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