蔣厚銀 王家萍

慢性右心衰竭是心臟、血管、肺結構和功能異常反復發(fā)作，病變遷延累及的肺循環(huán)功能衰減。感染、缺氧可導致右心功能急劇惡化，最終形成難治性右心衰竭，常規(guī)治療效果欠佳。肺動脈高壓和血液高凝狀態(tài)是右心衰竭惡性進展的關鍵因素，如何降低肺動脈高壓、優(yōu)化右心室后負荷成為治療右心衰竭的重點和難點。有研究認為[1]：西地那非作為原發(fā)性肺動脈高壓的靶向治療，改善肺循環(huán)血流動力學明顯、效果確切、安全經(jīng)濟，在我國應用較廣。為使繼發(fā)性肺動脈高壓患者更好地從擴血管治療中受益，本文旨在對低分子肝素鈣與西地那非治療嚴重肺心病急重期的效果進行探討。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2005年3月～2011年4月本院住院治療的46例患者，其中左心病變繼發(fā)右心衰竭的先心病4例，擴心病4例，風心病4例，高心病6例，冠心病6例；原發(fā)肺部與呼吸疾病COPD患者18例，矽肺6例，平均年齡（65.4±17）歲，男性32例，女性16例，患者均有口唇紫紺、胸悶咳嗽、反復水腫及活動后呼吸困難，頸靜脈怒張，P2亢進，除原發(fā)病檢查外，均經(jīng)心臟彩超確診：肺動脈主干內(nèi)徑≥27mm，PASP≥50mmHg，平均（86.5±26.4）mmHg，右心室≥25mm，三尖瓣返流，NYHA心功能分級Ⅲ～Ⅳ級。

1.2 方法

所有患者均同時給予抗感染、利尿、吸氧、強心等基礎治療，選用二聯(lián)高效抗生素積極抗炎至體溫降至正常，咳痰明顯減少；每日輸液畢靜推呋塞米12.5mg～25mg至水腫消退，腹脹減輕，食欲增加，頸靜脈怒張減輕；吸氧要求糾正呼酸、保持SaO2≥90%；吸氧后心率較快時給予地高辛0.125mg～0.25mg，每日1～2次，控制心率≤90次/分。A組給予低分子肝素鈣5000iu bid臍周皮下注射，B組給予西地那非50mg bid，C組同時給予上述兩種治療。兩周后行TTE復查，通過三尖瓣反流速度估測PASP[2]，同樣操作三次取平均值，右心房壓以15mmHg計算，將探頭置于右室流出道取樣測定Tei指數(shù)，根據(jù)左室每搏量計算心臟指數(shù)(CI)，定時定點測定6MWT，靜脈取血做全血圖分析HCT和RDW-SD，比較治療效果。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS12統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗，多組間比較用方差分析。

2 結果

2.1 各組患者治療前后各指標比較見表1。

表1 各組患者治療前后各指標比較（±s）

表1 各組患者治療前后各指標比較（±s）

組別 例數(shù) PASP/mmHg CI/(L·min-1·m-2) Tei指數(shù) 6MWD/m HCT/% PDW-SD/fL A組 15治療前 85.6±4.2 1.65±0.22 0.85±0.02 134±86 61.0±4.2 62.4±2.4治療后 81.2±3.9 1.81±0.17 0.81±0.03 156±74 50.2±3.8 51.3±3.6 B組 16治療前 87.5±4.9 1.53±0.46 0.86±0.02 141±75 63.2±3.6 63.8±3.2治療后 78.5±5.1 1.79±0.25 0.73±0.01 178±73 58.7±3.8 58.6±3.1 C組 15治療前 86.4±6.6 1.57±0.36 0.85±0.03 147±69 62.5±3.3 62.1±3.4治療后 72.1±5.8 1.97±0.21 0.62±0.02 205±72 44.9±3.5 42.7±2.9

多數(shù)患者急重期心衰分級增加，反映運動耐力的6MWT明顯減少，PASP重度升高，反映血液粘滯的HCT，PDW-SD升高，高壓、高粘導致心排血驟減，CI降低，Tei指數(shù)升高2倍以上，預示整體右心功能很差。

2.2 各組患者治療效果比較見表2。

表2 各組患者治療效果比較（±s）

表2 各組患者治療效果比較（±s）

組別 例數(shù) △PASP/mmHg △CI/(L·min-1·m-2) △Tei指數(shù) △6MWD/m △HCT/% △PDW-SD/fL A組 15 4.4±1.8 0.16±0.13 0.04±0.01 22±32 10.8±0.4 11.1±0.5 B組 16 9.0±2.2 0.26±0.21 0.13±0.02 37±30 4.5±0.3 5.2±0.8 C組 15 14.3±1.5 0.40±0.14 0.22±0.02 48±29 17.6±.0.4 19.4±0.6

各組患者2周后胸悶、氣促、咳嗽、呼吸困難均有不同程度改善，精神飲食好轉(zhuǎn)。A組抗凝后HCT，PDW-SD明顯降低(P＜0.05)，由于血液粘滯度降低，PASP也有所降低，但降幅不大(P＞0.05)，反映右心室功能的CI、Tei指數(shù)、6MWT均顯趨好，但仍沒有統(tǒng)計學意義(P分別＞0.05,0.1,0.05)。B組擴張肺動脈后PASP明顯降低，平均9.0mmHg左右(P＜0.05)。隨之右室功能指標CI、Tei指數(shù)、6MWT趨好(P＜0.05)。HCT，PDW-SD也略降低(P＞0.05)，C組抗凝、擴血管治療后PASP等各項指標明顯改善，與A、B組比較效果明顯(P均＜0.05)。顯示二者有協(xié)同作用。

3 討論

TTE因其無創(chuàng)經(jīng)濟、重復性好，可根據(jù)三尖瓣反流速度間接推算肺動脈收縮壓[3]。根據(jù)時間間期的比值計算Tei指數(shù)，測量準確、計算簡便，評價右心室整體功能實用性強，Tei指數(shù)為反映肺動脈高壓預后的重要指標，肺動脈壓力越高，Tei指數(shù)越大，右心衰竭預后越差，隨著右心功能好轉(zhuǎn)，右心輸出量增加，Tei指數(shù)降低，與左室呈良好相關性的CI相應增加。反映心肺耐力的6MWT增加，CI與6WPD結合能很好反映患者心肺功能狀況。HCT與PDW-SD檢驗快速方便，是反映紅細胞增生后導致血液高凝狀態(tài)的良好指標，尤其適合觀察右心衰竭繼發(fā)的高粘血癥。

多種心肺疾病均可繼發(fā)肺血管收縮和重塑[4]，直接導致肺動脈高壓，臨床治療棘手，除積極處理原發(fā)病外，目前針對肺動脈高壓的靶向治療主要有三類，前列環(huán)素途徑和內(nèi)皮素1受體拮抗劑雖然有效但費用昂貴限制其應用。西地那非屬于磷酸二酯酶5抑制劑，通過一氧化氮途徑高度選擇地擴張肺動脈平滑肌，治療原發(fā)性肺動脈高壓能降低肺血管阻力，迅速改善右心功能，提高運動耐力。通過觀察發(fā)現(xiàn)：西地那非用于繼發(fā)性肺動脈高壓同樣效果明顯，可充分改善右心衰竭的血流動力學。

中晚期右心衰竭由于缺氧往往導致繼發(fā)性紅細胞增多癥，血液粘稠高凝，易形成原位血栓，同時肺循環(huán)血流阻力增加，急重期矛盾尤為突出，直接加重右心后負荷，也是肺動脈高壓持續(xù)和升高的重要影響因素。LMWH因有較高的Xa：Ⅱa活性比，抗凝抗栓作用強，減輕血液粘滯效果肯定[5]，安全、無需監(jiān)測。皮下注射后吸收完全、作用穩(wěn)定，可有效減輕肺血流阻力，改善右心功能，預防原位血栓形成。與西地那非聯(lián)用，抗凝與擴血管協(xié)同補充，推測其協(xié)同作用主要與右心功能改善后三尖瓣反流進一步減少，據(jù)此估測的PASP降低有關。

肺動脈長期高壓導致右心衰竭的進展惡化。目前靶向治療僅能降低肺動脈壓力10mmHg～20mmHg，對逆轉(zhuǎn)病理生理作用有限，晚期患者PASP較高(＞70mmHg)，往往錯失最佳治療時機，建議及早運用TTE隨訪右心衰竭高危患者，當PASP＞50mmHg時積極采取靶向干預，以延緩病情惡化進展，改善患者預后。

[1]鄭澤琪，李賓公，王夢洪，等.阿托伐他汀聯(lián)合西地那非治療肺動脈高壓的臨床研究[J].臨床心血管病雜志，2010，(27)5：352-354.

[2]楊婭，超聲心動圖指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：322-329.

[3]洪勇強,余紅萍，楊繼東，等.Tei指數(shù)評價慢性肺源性心臟病右心功能的價值[J].浙江實用醫(yī)學,2010，15(3)：224-225.

[4]劉占立，張中軍.肺動脈高壓的治療進展[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2009，(15)5：267-269.

[5]于明榮.慢性肺心病心力衰竭62例診治體會[J].當代醫(yī)學，2011,17(7):80.