黎凝

胎兒窘迫指胎兒宮內(nèi)缺氧和酸中毒導(dǎo)致健康和生命遭受威脅的臨床癥狀，在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)日趨進(jìn)步的情況下，胎兒窘迫成為新生兒、圍產(chǎn)兒窒息死亡的首要原因，發(fā)病率約2.7%～38.5%[1]。自上世紀(jì)70年代胎心監(jiān)護(hù)臨床應(yīng)用以來(lái)，胎心率變化檢測(cè)已成為胎兒在宮內(nèi)儲(chǔ)備能力及健康狀況評(píng)價(jià)的基本依據(jù)，是產(chǎn)科臨床的常用監(jiān)護(hù)手段。本研究就2010年廣東汕尾逸揮基金醫(yī)院婦產(chǎn)科150例胎心監(jiān)護(hù)圖作回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取廣東汕尾逸揮基金醫(yī)院婦產(chǎn)科2010年150例胎心監(jiān)護(hù)圖（≥37周），經(jīng)產(chǎn)婦和初產(chǎn)婦分別為108例、42例，年齡22～39歲。針對(duì)胎兒窘迫的誘發(fā)因素、胎心監(jiān)測(cè)圖形、新生兒評(píng)分情況，羊水情況等作統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

1.2 方法

未臨產(chǎn)者、潛伏期者予行無(wú)負(fù)荷試驗(yàn)（NST）和宮縮刺激試驗(yàn)（CST）或縮宮素激惹試驗(yàn)（oct），監(jiān)測(cè)時(shí)間20min，確有必要的予以適當(dāng)延長(zhǎng)；進(jìn)入活躍期至胎兒娩出，要行產(chǎn)程中持續(xù)監(jiān)護(hù)。

判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中華婦產(chǎn)科學(xué)》進(jìn)行確定[2]。晚期減速：宮縮開(kāi)始30s后減速，減速低谷比宮縮頂峰延后時(shí)長(zhǎng)平均高于40s，直到宮縮結(jié)束，胎心率恢復(fù)至基線(xiàn)水平。早期減速：胎心率減速低谷與宮縮頂峰基本同步，相差低于15s。變異減速：胎心率減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速而且下降幅度大（大于70bpm）,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一但恢復(fù)迅速。輕度心動(dòng)過(guò)緩為胎心率基線(xiàn)處于100～120bpm范圍內(nèi)；輕度心動(dòng)過(guò)速指宮縮間歇期內(nèi)胎心率范圍在160～180bpm。羊水胎糞污染：羊水渾濁Ⅱ或Ⅲ度。新生兒Apgar評(píng)分取1min Apgar評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用x2檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性測(cè)定，P＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

胎心監(jiān)護(hù)圖分析結(jié)果如下：胎心監(jiān)護(hù)各組的羊水污染、手術(shù)產(chǎn)率及Apgar評(píng)分情況，見(jiàn)表1。其中，剖宮產(chǎn)率和新生兒Apgar評(píng)分≤7分，無(wú)顯著差異（P＞0.05），羊水污染存在顯著差異（P＜0.05）。

表1 胎心監(jiān)護(hù)各組的相關(guān)指標(biāo)比較[n（%）]

頻發(fā)晚期減速17例：其中羊水Ⅲ度糞染6例，羊水Ⅱ度污染8例，羊水清3例，均為Apgar評(píng)分5～7分，均為剖宮產(chǎn)；變異減速50例：其中羊水Ⅲ度糞染8例，羊水Ⅱ度污染10例，羊水清32例，12例剖宮產(chǎn)，38例陰道分娩，Apgar評(píng)分5～7分4例，Apgar評(píng)分8～10分43例；早期減速15例，發(fā)生于潛伏期3例，活躍期晚期及第二產(chǎn)程12例，其中羊水Ⅲ度糞染4例，羊水Ⅱ度污染4例，羊水清7例，3例剖宮產(chǎn)，12例陰道分娩；輕度心動(dòng)過(guò)緩49例，中羊水Ⅲ度糞染5例，羊水Ⅱ度污染14例，羊水清30例，其中37例剖宮產(chǎn)，12例陰道分娩；Apgar評(píng)分5～7分7例，Apgar評(píng)分8～10分42例；輕度心動(dòng)過(guò)速19例，其中羊水Ⅲ度糞染2例，羊水Ⅱ度污染4例，羊水清13例，其中3例剖宮產(chǎn)，16例陰道分娩，Apgar評(píng)分5～7分5例，Apgar評(píng)分8～10分14例。127例為nst有反應(yīng)或cst(oct)陰性；因胎兒窘迫行剖宮產(chǎn)105例；胎兒窘迫發(fā)生原因可為：臍帶因素，羊水過(guò)少，過(guò)期妊娠，妊娠合并糖尿病，妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠期高血壓疾病等等。

3 討論

胎兒窘迫是胎兒在子宮內(nèi)由于缺氧、酸中毒以致健康和生命遭受?chē)?yán)重威脅的綜合癥狀，臨產(chǎn)前發(fā)生多表現(xiàn)為慢性胎兒窘迫，分娩期多呈急性胎兒窘迫癥狀。胎心監(jiān)護(hù)是針對(duì)胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)心臟調(diào)節(jié)功能的監(jiān)護(hù)，可連續(xù)動(dòng)態(tài)地監(jiān)護(hù)和分辨胎心的瞬時(shí)變化，其有效地臨床應(yīng)用將胎兒病死率由3.0‰降低到0.5‰，挽救了很多高危兒。但其臨床應(yīng)用價(jià)值在近年來(lái)備受爭(zhēng)議，部分專(zhuān)家指出胎心監(jiān)護(hù)儀的普遍應(yīng)用對(duì)剖宮產(chǎn)率的增高具有不可忽略的影響，據(jù)加伯特等人的研究,因胎心監(jiān)護(hù)異常而行剖宮產(chǎn),手術(shù)率由未用前的增加3.5%～6%[3]。并提出胎兒心臟功能會(huì)受到神經(jīng)、物理、化學(xué)等諸多因素的影響，胎心監(jiān)護(hù)的異常圖形不能作為胎兒窘迫的單一診斷方式，異常圖形對(duì)胎兒心臟活動(dòng)異常的反映，可能是胎兒缺氧或先天心臟結(jié)構(gòu)異常、產(chǎn)婦情緒、藥物反應(yīng)所致。

本組150病例中有134例發(fā)生胎兒窘迫，其中晚期減速、變異減速是胎兒心腦等臟器缺氧失代償?shù)闹匾A(yù)示，必須及時(shí)結(jié)束分娩才能挽救胎兒生命；其他幾類(lèi)胎兒監(jiān)護(hù)圖形包括輕度心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩、早期減速等均屬于產(chǎn)程中胎兒暫時(shí)性缺氧的正常反應(yīng)[3]，不需要臨床上的特殊處理；但如出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、過(guò)速并伴有基線(xiàn)變異減少或消失的癥狀，應(yīng)視為胎兒窘迫的表現(xiàn)。為避免胎心監(jiān)護(hù)異常圖形給臨床處理帶來(lái)不正確的引導(dǎo)，在異常圖形出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)配合其他監(jiān)護(hù)手段包括胎羊水量及性狀、胎動(dòng)等生物指標(biāo)作綜合分析，或采用胎兒頭皮血pH測(cè)定，有效降低胎心監(jiān)護(hù)的假陽(yáng)性率[4]。

總之，對(duì)進(jìn)入活躍期后入產(chǎn)房分娩的產(chǎn)婦作全程胎心監(jiān)護(hù)，簡(jiǎn)單易行，有助于胎兒窘迫的早期診斷，是有效控制新生兒窒息發(fā)生率的方法。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高辨別胎監(jiān)能力，獲取可靠的胎兒宮內(nèi)信息，并綜合產(chǎn)程進(jìn)展情況、胎動(dòng)及頭盆關(guān)系，密切監(jiān)護(hù)陰道試產(chǎn)情況，使新生兒窒息率與剖宮產(chǎn)率得到有效控制[5]?？傮w來(lái)看，胎心監(jiān)護(hù)仍是監(jiān)測(cè)胎兒宮內(nèi)健康程度的有效手段，結(jié)合產(chǎn)程進(jìn)展與頭盆關(guān)系來(lái)決定診療方案，可有效降低圍產(chǎn)兒病死率和剖宮產(chǎn)率。

[1]樊慶泊，邢菲菲，蓋銘英，等.胎兒心率失常的診斷和治療進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：婦產(chǎn)科分冊(cè)，2005，33(1)：1-3.

[2]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2005:253.

[3]王培霞，琚麗霞.臍帶纏繞146例胎心監(jiān)護(hù)圖形及分娩結(jié)局分析[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2007，4(31)：132.

[3]郭峻.腦心監(jiān)護(hù)及胎動(dòng)在胎兒宮內(nèi)窘迫診斷中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2006(11):72-73.

[4]高苒.胎心無(wú)負(fù)荷實(shí)驗(yàn)與臍動(dòng)脈血流圖聯(lián)合應(yīng)用120例觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2006，3(30)：40-41.

[5]李勝霞.胎兒監(jiān)護(hù)判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的應(yīng)用研究[J].中國(guó)婦幼保健，2009，24(11)：1508-1509.