金麗華 元光喜 蔡正愛(ài)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇自2004年1月至2010年11月，住院及門診乙型肝炎后失代償性肝硬化患者114例。診斷均符合2000年中華醫(yī)學(xué)會(huì)、傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)修訂的《病毒性肝炎防治方案》［1］，中華醫(yī)學(xué)會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)，感染病學(xué)分會(huì)2010年修訂的《慢性乙型肝炎防治指南》［2］。將114例患者隨機(jī)分為2組，治療組56例，其中男44例，女12例，年齡38～63歲。對(duì)照組58例，其中男48例，女10例，年齡39～65歲。

1.2 治療方法 治療組56例患者應(yīng)用常規(guī)保肝、對(duì)癥、支持治療的同時(shí)，加服拉米夫定100 mg，1次/d。對(duì)照組58例患者應(yīng)用常規(guī)保肝、對(duì)癥、支持治療。2組療程均為2年。

1.3 觀察方法 觀察2組患者治療前后的臨床癥狀;體征的變化;血清肝功能Tili、ALT、ALB、ALG的指標(biāo)變化;血清乙肝病毒標(biāo)志物HBeAg、HBVDNA定量指標(biāo)的變化;血清肝纖維HA、PCZZZ、IV-C、LN 四項(xiàng)指標(biāo)變化;彩超:脾腫大、門靜脈、指標(biāo)的變化;胃鏡:食道、胃底靜脈曲張指標(biāo)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床癥狀和體征變化 治療后，治療組患者腹脹、乏力、納差、肝區(qū)疼痛、目黃有不同程度的改善，在治療組56例脾腫大患者有不同程度脾腫大縮小，其中30例脾腫大明顯縮小，56例腹水患者有不同程度腹水量減少，其中45例明顯減少。而對(duì)照組無(wú)明顯變化。2組比較有明顯差異。見(jiàn)表1。

2.2 治療前后血清肝功能指標(biāo)變化 2組患者，血清肝功能指標(biāo)均有不同程度下降，治療組患者優(yōu)于對(duì)照組患者，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表1 2組治療前后癥狀體征變化(例)

表2 治療前后肝功能的變化

2.3 治療前后血清肝纖維四項(xiàng)指標(biāo)變化。治療組患者治療后血清肝纖維HA、PCIII、IV-C、LN，四項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降，而對(duì)照組不明顯，見(jiàn)表3。2.4 血清病毒標(biāo)志物指標(biāo)變化 治療后，治療組患者血清HBeAg轉(zhuǎn)換率，HBVDNA定量轉(zhuǎn)陰率分別為44.6%(25/56)，87.5%(49/56)，而對(duì)照組患者無(wú)明顯變化，2組患者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 治療前后肝纖維四項(xiàng)指標(biāo)的變化

2.5 影像學(xué)檢查，內(nèi)窺鏡檢查指標(biāo)變化 治療后彩超檢查，肝臟、脾腫大、門靜脈增寬及胃鏡、食道、胃底靜脈曲張均不同程度得到改善，治療組優(yōu)于對(duì)照組。

2.6 治療組治療期間藥物不良反應(yīng)觀察 治療組，在應(yīng)用拉米夫定期間有輕度發(fā)熱者2名，腹部不適2名，未經(jīng)特殊處置自行緩解。

3 討論

慢性乙肝病(H3V)感染者每年進(jìn)展為肝硬化的比率為0.4% ～14.2%，病死率為4% ～10%。肝細(xì)肝癌(HCC)發(fā)生危險(xiǎn)與感染嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間呈平行增長(zhǎng)，其攜帶者中發(fā)生率不足0.5%，而在肝硬化患者中的發(fā)生率為6%［3］。

慢性乙型肝炎反復(fù)發(fā)作，肝纖維逐漸增生，或重型肝炎肝細(xì)胞大量被破壞后，短時(shí)間內(nèi)大量肝纖維組織增生，是發(fā)展為肝硬化形成的原因［4］。如不能進(jìn)行及時(shí)有效治療，最終導(dǎo)致肝硬化，代償性肝硬化發(fā)展為失代償性肝硬化，甚至肝癌的發(fā)生。臨床實(shí)踐證明，肝臟肝纖維化改變是慢性乙型肝炎最基礎(chǔ)的病理改變，是慢性乙型肝炎發(fā)展為肝硬化，代償性肝硬化，失代償性肝硬化的必經(jīng)之路。從以往臨床對(duì)乙型肝炎后失代償性肝硬化的患者，從保肝為主的綜合性治療措施，而忽視了抗病毒治療。本研究采用常規(guī)保肝、對(duì)癥、支持綜合性治療的同時(shí)加服拉米夫定。

拉米夫定是通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)性抑制HBVDNA聚合酶，參與新的HBVDNA鏈合成過(guò)程，以終止新鏈合成，從而迅速抑制HBVDNA復(fù)制，HBVDNA濃度下降，使肝臟炎癥減輕，促進(jìn)肝功能恢復(fù)，改善肝組織學(xué)，阻止肝纖維化發(fā)展［3］。由于拉米夫定治療慢性乙型肝炎療效好，不良反應(yīng)少，而且干擾素不適合用于乙肝后肝硬化患者，故中外學(xué)者已試著，在臨床上將它用于肝硬化治療［3］。56例患者經(jīng)拉米夫定抗病毒治療2年后，顯示臨床癥狀，體征得到明顯改善，87.5%(49/56)患者的病情穩(wěn)定，血清肝功能指標(biāo)明顯下降，血清乙肝病毒HBeAg，HBVDNA定量指標(biāo)的轉(zhuǎn)換、轉(zhuǎn)陰率升高，肝纖維HA、PCII、IVC、LV四項(xiàng)指標(biāo)明顯下降，肝臟彩超示:門靜脈高壓、脾腫大及內(nèi)窺鏡示:食道、胃底靜脈曲張等得到改善，肝衰竭得以控制，提示此型患者服用拉米夫定治療后，有減輕肝細(xì)胞變性、壞死，改善肝內(nèi)微循環(huán)、提高肝血流量和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的供給。對(duì)肝硬化早期患者有一定逆轉(zhuǎn)作用，對(duì)乙肝后失代償性肝硬化患者，可抑制病毒復(fù)制，改善肝功能，控制肝衰竭，防止轉(zhuǎn)變?yōu)楦伟?/p>

綜上所述，應(yīng)用拉米夫定對(duì)乙型肝炎后失代償性肝硬化患者進(jìn)行長(zhǎng)期治療，安全有效，不良反應(yīng)少。

［1］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)術(shù)會(huì)分會(huì)．肝病學(xué)分會(huì)2000年修訂《病毒性肝炎防治方案》．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)．肝病學(xué)分會(huì)2010年修訂《慢性乙型肝炎治療指南》．

［3］ 拉夫米定臨床進(jìn)展薈萃/本書編寫組．上海．上?？萍汲霭嫔?，2004，9(2):163-169．

［4］ 梁擴(kuò)寰．肝臟病學(xué)．第2版．北京:衛(wèi)生出版社，2003．