魏慧明 唐春艷 戴彬

交通的發(fā)展及體育運(yùn)動(dòng)的普及導(dǎo)致脛骨髁間隆突骨折病例逐年增加，而對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的日益重視和關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，為該類骨折的關(guān)節(jié)鏡下治療提供了契機(jī)。吉林大學(xué)第四醫(yī)院自2007年6月至2010年6月，共計(jì)收治脛骨髁間隆突骨折患者65例，其中Ⅱ型以上病例18例，均采用關(guān)節(jié)鏡下復(fù)位及內(nèi)固定治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，男16例，女2例，年齡23～65歲，平均41.2歲。其中交通傷11例，運(yùn)動(dòng)損傷7例。具體臨床Meyers-Mckeever-Zaricnyj分型［1］分型及固定方式見表1。

表1 18例脛骨髁間隆突骨折分型情況及固定方式

1.2 治療方法 手術(shù)時(shí)所有患者均為仰臥位，常規(guī)關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)、前外切口約5 mm，清除關(guān)節(jié)內(nèi)積血及充血滑膜。見合并半月板損傷者5例，半月板或膝橫韌帶嵌入骨折處者7例，以探鉤及前交叉韌帶導(dǎo)向器復(fù)位骨折，克氏針臨時(shí)固定。如骨折塊較大，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下垂直骨折平面鉆入克氏針，擰入微型鈦合金空心加壓釘固定。如骨折塊較小或呈粉碎性(IV型骨折)，于關(guān)節(jié)面下3～4 cm處脛骨內(nèi)側(cè)面切口約1 cm，以交叉韌帶導(dǎo)向器定位用克氏針分別向骨折部位鉆2隧道，最好穿過骨折塊或在其兩側(cè)各鉆1孔，以絲線或細(xì)鋼絲導(dǎo)入固定鋼絲，務(wù)必環(huán)繞骨折部位的前交叉韌帶，拉緊后于脛骨內(nèi)側(cè)切口處打結(jié)。術(shù)中以C臂X線機(jī)證實(shí)骨折復(fù)位，個(gè)別患者于髕韌帶旁做輔助切口。術(shù)后視固定情況支具固定4～6周并酌情制定功能練習(xí)計(jì)劃。

2 結(jié)果

18例患者術(shù)后X線攝片均骨折對(duì)位對(duì)線良好，無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。全部病例獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～13個(gè)月，均未發(fā)現(xiàn)骨折再次移位，膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)良好，術(shù)后6個(gè)月按Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(91.5±3.5)分。

3 討論

脛骨髁間隆突骨折病例日益增多，其中Meyers-Mckeever-ZaricnyjⅠ型無移位骨折多數(shù)采用保守治療，是否應(yīng)行內(nèi)固定存在爭(zhēng)議，不在本文討論之內(nèi)。對(duì)于Ⅱ型及Ⅱ型以上骨折主張解剖復(fù)位，牢固固定及早期功能練習(xí)為同道共識(shí)。

因?yàn)槊劰趋灵g隆突骨折的解剖特點(diǎn)，閉合復(fù)位非常困難。同時(shí)部分病例存在半月板或膝橫韌帶嵌入，導(dǎo)致復(fù)位難度增加或無法復(fù)位，本組18例中有7例，占38.9%。部分病例合并半月板損傷，本組5例占27.8%，即使保守治療，日后仍需關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)，否則關(guān)節(jié)功能很難恢復(fù)。劉玉杰認(rèn)為“對(duì)此類骨折應(yīng)早期關(guān)節(jié)鏡探查，骨折復(fù)位固定，同時(shí)處理創(chuàng)傷所導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)合傷，即使是Ⅰ型骨折，也有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)”［2］。

從固定的牢固程度來說，空心鈦合金加壓釘無疑具有優(yōu)勢(shì)。同時(shí)操作簡(jiǎn)單，不用另外建立脛骨隧道，創(chuàng)傷較小，術(shù)后恢復(fù)迅速［3］。但是，多數(shù)脛骨髁間隆突骨折的骨折塊較小或呈粉碎性，本組18例中10例如此，占55.6%。只能采取彈性固定方式，如可吸收線或不可吸收線固定及鋼絲固定。

盡管有報(bào)道表明絲線固定和鋼絲固定具有同樣的療效，同時(shí)絲線內(nèi)固定操作更簡(jiǎn)單方便，作者認(rèn)為鋼絲固定更牢固可靠。原因如下:首先，無論鋼絲還是絲線，環(huán)繞固定還是張力帶性固定，均屬于彈性固定，在早期功能練習(xí)時(shí)內(nèi)固定物必然與脛骨隧道摩擦(即蹦極效應(yīng))，鋼絲的抗摩擦性和抗拉強(qiáng)度更高，骨折塊移位的風(fēng)險(xiǎn)更?。?］;其次，鋼絲在X線下顯影，對(duì)于評(píng)價(jià)內(nèi)固定的質(zhì)量提供了標(biāo)準(zhǔn)。僅管需要二次取出及有斷裂后取出困難的風(fēng)險(xiǎn)，仍然是比較可靠的固定方式。不過，鋼絲固定對(duì)術(shù)者的要求較高，如操作技術(shù)不夠嫻熟，有骨折塊碎裂及前交叉韌帶或脛骨隧道切割的可能，需要特別注意一定要隨時(shí)在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下操作。

本組病例中Ⅱ型所占比例較高，IV型較少，故療效分析可能存在偏差。但膝關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定治療Ⅱ型以上脛骨髁間隆突骨折創(chuàng)傷小、固定可靠、可以同時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)其他損傷的優(yōu)勢(shì)明確，在促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)及提高臨床療效方面明顯優(yōu)于保守治療及切開內(nèi)固定。

［1］ 王青，范衛(wèi)民，李翔，等.關(guān)節(jié)鏡下螺釘內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴骨折.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2008，23(4)．

［2］ 徐自強(qiáng)，安彥軍，許大書，等.關(guān)節(jié)鏡下可吸收線與鋼絲內(nèi)固定治療脛骨髁間嵴骨折的對(duì)比分析.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7(12):45-46．

［3］ 夏亞一，吳萌，王栓科，等.關(guān)節(jié)鏡下治療脛骨髁間棘撕脫性骨折的臨床觀察.中華顯微外科雜志，2008，31(2)．