孫喜文

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各種器質(zhì)性心臟病的終末期表現(xiàn)，是威脅人類健康極其復(fù)雜的臨床綜合征。中老年人發(fā)病率高出年輕人的8～12倍，在發(fā)達國家，目前老年人心衰發(fā)病率為10%以上［1］。福辛普利為血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，可以抑制血管緊張素受體Ⅱ(AngⅡ)生成，能緩解心力衰竭的癥狀，降低患者的死亡率和改善預(yù)后［2］，坎地沙坦為AngⅡ中的AT1受體拮抗劑，通過與血管平滑肌AT1受體結(jié)合而拮抗血管緊張素Ⅱ的血管收縮作用，從而降低末梢血管阻力，阻斷所有與AngⅡ有關(guān)的生理作用，更有效的降低心衰的發(fā)病率和死亡率［3］。兩者聯(lián)合應(yīng)用互相取長補短可望給心衰患者帶來更好的療效。筆者自2009年1月至2010年9月采用常規(guī)治療基礎(chǔ)上，加服福辛普利及坎地沙坦治療中老年慢性心力衰竭，療效令人滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2010年9月我院心內(nèi)科收治老年CHF患者90例，心功能NYHA分級Ⅱ～Ⅳ級，左室射血分數(shù)(LVEF)≤45%，年齡48～81歲，按隨機表法分為治療組(45例)和對照組(45例)。治療組男30例，女15例;年齡48～80歲，平均(56.16±13.94)歲;NYHA分級Ⅱ級15例，Ⅲ級21例，Ⅳ級9例，缺血性心肌病18例，擴張型心肌病16例，其他11例。對照組男29例，女16例，年齡49～81歲，平均(58.22±9.57)歲。NYHA分級Ⅱ級14例，Ⅲ級22例，Ⅳ級9例，缺血性心肌病17例，擴張型心肌病16例，其他12例。兩組在性別、年齡及病情輕重方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 ①對照組:常規(guī)治療包括強心、利尿、擴血管等。加服福辛普利10 mg/d，2次/d。3個月為一療程，共觀察2個療程。②治療組:在對照組基礎(chǔ)上加服坎地沙坦8 mg/d，1次/d。3個月為一療程，共觀察2個療程。

1.3 主要觀察指標(biāo) ①心臟超聲檢查:兩組均于治療前和治療6個月時行心臟超聲檢查:采用ACU-SON128XP多功能超聲心動圖儀，觀察左心室功能和心臟形態(tài)變化，包括LVEF和LVDd。②心功能評價:由3個心血管醫(yī)師對每例患者的心功能NYHA分級進行評價，結(jié)果不一致時，取3個評級的平均值。③血壓和心率的測量所有受試者用藥前及研究期間，每天測量血壓和心率1次。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 心功能改善Ⅱ級為顯效，改善Ⅰ級為有效，心功能無改善或惡化為無效。

2 結(jié)果

2.1 兩組綜合臨床療效情況 治療組總有效率為91.11%，對照組為71.11%，兩組比較，治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩組治療前后心率、血壓及心臟超聲情況 兩組經(jīng)治療后，心臟超聲監(jiān)測有明顯改善，LVEF較前升高，LVEDD亦明顯降低，血壓較前有明顯下降，心率明顯減慢，但治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組臨床療效比較(例，%)

±s)表2 兩組治療前后心率及心臟超聲情況(

±s)表2 兩組治療前后心率及心臟超聲情況(

注:與治療前比較△P＜0.05;與對照組比較，*P＜0.05。

組別 n 時間 LVEF(%) LVEDD(mm) DBP(mm Hg) SBP(mm Hg) 心率(次/min)治療組 45 治療前 33.9±8.6 68.8±8.6 158.4±14.2 95.4±11.6 108.4±10.1治療后 42.1±9.1△＊ 56.7±7.5△＊ 134.2±12.1△＊ 84.2±11.5△＊ 80.1±10.4△＊對照組 45 治療前 34.4±9.5 67.7±9.0 159.3±13.7 94.5±10.7 106.5±9.9治療后 40.8±8.4△ 61.1±8.2△ 141.4±11.5△ 88.3±10.5△ 98.3±9.7△

2.3 不良反應(yīng) 兩組在用藥期間發(fā)生輕度咳嗽2例，能耐受，未出現(xiàn)其他副反應(yīng)，對肝、腎功能，血糖，電解質(zhì)，尿常規(guī)均無影響。

3 討論

近幾十年來心力衰竭的治療方法有了很大的突破，目前的治療不僅針對改善患者血流動力學(xué)癥狀，而且越來越關(guān)注心肌重塑這一心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機制。導(dǎo)致心肌重構(gòu)的主要原因現(xiàn)認為和心力衰竭發(fā)生后神經(jīng)體液因素的過度激活密切相關(guān)，神經(jīng)體液因素主要包括腎素-血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)，交感神經(jīng)系統(tǒng)(SNS)和利尿鈉肽(NP)，其中RAAS在CHF發(fā)生發(fā)展過程中起著舉足輕重的作用，以AngⅡ的活性最強，所以臨床抗RAAS主要針對AngⅡ。抑制生成的藥物血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)在心衰治療方面的臨床應(yīng)用可以認為是近十余年來慢性心力衰竭治療中的最重要進展，許多大規(guī)模臨床實驗已證實其不僅能緩解心力衰竭的癥狀，降低患者的死亡率和改善預(yù)后，還可在心力衰竭的一級預(yù)防中發(fā)揮積極作用［4］。近年問世的血管緊張素1型受體拮抗劑(ARB)被譽為上世紀(jì)年代心血管藥物治療的一個里程碑，能夠更全面地阻斷AngⅡ的不良作用，由于其特殊的作用形式從而避免了的某些副作用，現(xiàn)有的臨床資料表明該類制劑安全、有效，耐受性好，有心、腦、腎保護作用，是一類有前途的心血管藥物［5］。所以兩者聯(lián)合應(yīng)用互相取長補短可望給心衰患者帶來更好的療效。

本實驗顯示兩組經(jīng)治療6個月后，心功能、心臟超聲監(jiān)測有明顯改善，LVEF較前升高，LVEDD亦明顯降低，但治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。提示坎地沙坦、福辛普利均可能是通過降低心臟前后負荷，阻斷心血管重構(gòu)，均使心功能、LVEF提高，LVEDD降低，但由于兩藥聯(lián)合能更完全地阻斷AngⅡ，阻斷其強大的縮血管作用，并同時兼顧ACEI減少緩激肽降解的作用，保留了緩激肽的舒血管作用，使后負荷進一步下降引起。所以兩者聯(lián)合用藥對心臟負荷改善的作用較為明顯，為以上結(jié)果提供有力的理論依據(jù)。

綜上所述，兩類作用于RAAS不同環(huán)節(jié)的藥物ACEI(福辛普利)和ARB(坎比沙坦)聯(lián)合治療，能夠更充分地阻斷CHF時RAAS的過度激活，抑制心肌重構(gòu)，取得更理想的治療效果，值得臨床推廣使用。

［1］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:283-297．

［2］ 修艷筠.福辛普利治療慢性心衰劑量與療效的臨床研究.中國實用醫(yī)藥，2009，4(26):114-116．

［3］ 王臻，孫云富，常魯華.坎地沙坦聯(lián)用安體舒通治療充血性心力衰竭66例的臨床觀察.中國民康醫(yī)學(xué)，2010，22(15):1955-1957．

［4］ Maisel AS，Krishnaswamy P，Nowak RM，et al．Rapidmeasurement of B-type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure．N Engl JMed，2002，347(3):161．

［5］ 蘭超，李莉.坎地沙坦對充血性心力衰竭的治療作用及對內(nèi)皮素和心鈉素水平的影響.中國急救醫(yī)學(xué)，2006:26(5);323-325．