崔文濤 李國(guó)蘭 賀昌林

(杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院,浙江 杭州 310015)

超前鎮(zhèn)痛是在傷害性刺激作用于機(jī)體之前采取措施,防止外周和中樞神經(jīng)的敏感化,達(dá)到減少或消除傷害性刺激引起的疼痛的目的,是目前急性疼痛領(lǐng)域一個(gè)新的研究方向。帕瑞昔布鈉是一種注射用選擇性環(huán)氧合酶-2(COX-2)抑制劑,其快速持久鎮(zhèn)痛的特性與良好安全性的結(jié)合,為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了更優(yōu)選擇。本文使用帕瑞昔布鈉對(duì)腹腔鏡子宮次全切除術(shù)的超前鎮(zhèn)痛及術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用、不良反應(yīng)、外周血前列腺素E2(PGE2)的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年5～10月因子宮肌瘤入院擇期行腹腔鏡子宮次全切除術(shù)的患者60例,年齡38～ 59歲 ,平均47歲,體質(zhì)量 51～77kg,平均63kg,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)術(shù)前評(píng)分Ⅰ～Ⅱ級(jí),術(shù)前肝腎功能、凝血功能正常,無(wú)藥物和食物過(guò)敏史,無(wú)胃、十二指腸潰瘍病史,術(shù)前4周未曾服用阿片類藥物或類固醇類抗炎藥,無(wú)非甾體類抗炎藥過(guò)敏史,60例患者采用抽簽法隨機(jī)分為三組,每組20例:即超前鎮(zhèn)痛組,手術(shù)切皮前30分鐘靜脈緩慢推注帕瑞昔布鈉40mg;預(yù)防性鎮(zhèn)痛組,手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈緩慢推注帕瑞昔布鈉40mg;對(duì)照組,于手術(shù)結(jié)束前30分鐘靜脈推注生理鹽水3mL。

1.2 藥品與試劑 帕瑞昔布鈉 40mg/支(購(gòu)于Pharmacia Upjohn Company,USA批號(hào)131890,),PGE2酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)試劑盒購(gòu)自Gayman公司。

1.3 麻醉方法 術(shù)前30分鐘肌肉注射阿托品0.5mg,安定10mg。入室后監(jiān)測(cè)患者血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)和呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)等后開(kāi)放靜脈通路,經(jīng)靜脈推注芬太尼0.004mg/kg,得普利麻1～1.5mg/kg,維庫(kù)溴胺0.08～0.1mg/kg,快速誘導(dǎo)后即行氣管插管。術(shù)中丙泊酚1～2mg/(kg·h)微泵持續(xù)靜脈泵入,間斷靜脈注射維庫(kù)溴銨,復(fù)合吸入1%～2%異氟烷維持麻醉。手術(shù)臨結(jié)束前依次停用異氟烷及丙泊酚,待患者自主呼吸恢復(fù)、清醒后拔管。手術(shù)結(jié)束麻醉蘇醒后拔除氣管導(dǎo)管,并觀察30分鐘后返回病房。

1.4 觀察指標(biāo) (1)視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS),評(píng)定患者術(shù)后2、8、12、24小時(shí)的疼痛程度(0～10級(jí),0級(jí)為無(wú)痛,10級(jí)為無(wú)法忍受的疼痛)。VAS＜4分為滿意鎮(zhèn)痛;4～7分可加用哌替啶25mg;＞7分可給予哌替啶50mg;(2)觀察各組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛藥(鹽酸哌替啶)的應(yīng)用例數(shù)(N)和術(shù)后第一次應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑的時(shí)間(T);(3)睡眠滿意度:術(shù)后3天內(nèi)進(jìn)行睡眠滿意度(SS)調(diào)查,10分標(biāo)準(zhǔn):0=失眠,10=無(wú)睡眠障礙;(4)術(shù)后3天鎮(zhèn)痛滿意度(SD):鎮(zhèn)痛結(jié)束后由患者評(píng)定每天鎮(zhèn)痛總體滿意度,以10分法詢問(wèn)患者對(duì)鎮(zhèn)痛方法的總體評(píng)價(jià),0分表示最不滿意,10分表示最滿意;(5)PGE2測(cè)定:超前鎮(zhèn)痛組、預(yù)防性鎮(zhèn)痛組與對(duì)照組患者于手術(shù)結(jié)束時(shí)及術(shù)后24小時(shí)各取外周血2mL,高速離心(50r/min),取上清液于-198℃的液氮中保存,日后采用ELISA方法,按試劑盒操作方法測(cè)定PGE2濃度;(6)不良反應(yīng):觀察術(shù)后不良反應(yīng)如胃腸道反應(yīng)(出血、潰瘍、惡心、嘔吐等)、頭暈、嗜睡、面色潮紅、痛癢、皮膚局部紅腫、水泡、尿潴留、便秘、低血壓、呼吸抑制、異常出血等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用單因素方差分析,多重比較采用LSD(方差齊)或Tamhane'sT2(方差不齊)法。計(jì)數(shù)資料組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 各組間VAS評(píng)分的比較 超前鎮(zhèn)痛組和預(yù)防性鎮(zhèn)痛組術(shù)后2、4、8、12、24小時(shí)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組(P＜0.05),并且超前鎮(zhèn)痛組低于預(yù)防性鎮(zhèn)痛組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 各組VAS評(píng)分的比較

表1 各組VAS評(píng)分的比較

組 別 n 術(shù)前 術(shù)后2h 術(shù)后4h 術(shù)后8h術(shù)后12h術(shù)后24h超前鎮(zhèn)痛組 200.2±0.12.0±0.42.6±0.52.5±0.62.2±0.52.1±0.4預(yù)防性鎮(zhèn)痛組 200.2±0.22.4±0.53.1±0.62.9±0.42.5±0.42.4±0.3對(duì)照組 200.3±0.33.5±0.63.9±0.73.6±0.53.0±0.62.7±0.2

2.2 各組鎮(zhèn)痛藥物使用情況比較 超前鎮(zhèn)痛組和預(yù)防性鎮(zhèn)痛組術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物情況比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。需要強(qiáng)痛定片及杜冷丁援助例數(shù)分別為5例,顯著低于對(duì)照組16例,術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的使用劑量:服用強(qiáng)痛定片平均劑量觀察組(38.11mg)顯著低于對(duì)照組(79.13mg),肌肉注射杜冷丁的劑量觀察組(0mg)同樣顯著低于對(duì)照組(13.34mg)。

2.3 各組間SD和SS情況 超前鎮(zhèn)痛組和預(yù)防性鎮(zhèn)痛組的SD與SS顯著高于對(duì)照組(P＜0.01),并且超前鎮(zhèn)痛組高于預(yù)防性鎮(zhèn)痛組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

2.4 血清中PGE2濃度變化 手術(shù)結(jié)束時(shí)血清中的PGE2濃度,三組比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。術(shù)后24小時(shí)超前鎮(zhèn)痛組與預(yù)防性鎮(zhèn)痛組分別和對(duì)照組比較有顯著性差異(均P＜0.01)。詳見(jiàn)表3。

表2 各組SD和SS情況

表2 各組SD和SS情況

SD SS組 別 n術(shù)后1d 術(shù)后2d 術(shù)后1d 術(shù)后2d超前鎮(zhèn)痛組 20 5.9±1.6 7.8±1.1 5.7±1.5 8.1±0.5預(yù)防性鎮(zhèn)痛組 20 5.0±1.8 6.7±1.9 5.1±0.8 7.5±1.1對(duì)照組 201.3±2.5 4.1±1.7 1.2±1.7 4.4±1.9

表3 各組血清PGE2變化(pg/mL

表3 各組血清PGE2變化(pg/mL

組 別 n 手術(shù)結(jié)束時(shí) 術(shù)后24小時(shí)超前鎮(zhèn)痛組 20 180.018±98.103 190.581±39.263預(yù)防性鎮(zhèn)痛組 20 221.312±103.069 290.600±32.125對(duì)照組 20 265.012±125.364 362.323±186.00

2.5 不良反應(yīng)的比較 超前鎮(zhèn)痛組和預(yù)防性鎮(zhèn)痛組發(fā)生惡心、嘔吐分別為5例和4例,而對(duì)照組發(fā)生惡心、嘔吐11例,瘙癢1例,嗜睡1例。超前鎮(zhèn)痛組和預(yù)防性鎮(zhèn)痛組比較無(wú)明顯差異,兩組分別與對(duì)照組比較均有顯著性差異(均P＜0.05),超前鎮(zhèn)痛組和預(yù)防性鎮(zhèn)痛組不良反應(yīng)少于對(duì)照組。

3 討 論

婦科腹腔鏡手術(shù)后疼痛的部位較廣,可發(fā)生在上腹部、下腹部、背部、肩部、腰部等處,這可能與軀體痛及內(nèi)臟牽涉痛有關(guān)。麻醉清醒后的疼痛主要是內(nèi)臟痛和腹壁切口痛,下床活動(dòng)后主要是肩部及腰部的牽涉痛,這類非切口疼痛甚至超過(guò)切口疼痛,有人稱之為“腹腔鏡術(shù)后疼痛綜合征”[4]。而手術(shù)等造成的組織損傷,會(huì)誘導(dǎo)COX-2表達(dá)增加,前列腺素(PGE2)釋放增加,激活外周傷害性感受器的前列腺E受體,引起鈉離子內(nèi)流,使得傷害感受器末梢的靜息膜電位升高,使其與興奮閾值距離縮小,結(jié)果導(dǎo)致神經(jīng)元疼痛閾值降低,外周傷害感受器對(duì)于隨后的刺激敏感性增加,痛閾下降。導(dǎo)致同樣強(qiáng)度的刺激感受的疼痛程度明顯增高,被稱為痛覺(jué)超敏;如果平時(shí)不會(huì)感到疼痛的刺激(如觸摸)此時(shí)會(huì)感到疼痛稱為痛覺(jué)異常。超前鎮(zhèn)痛即在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后早期通過(guò)阻止外周損傷沖動(dòng)向中樞傳遞及傳導(dǎo),減少傷害刺激傳入所致的外周和中樞敏感化,從而達(dá)到術(shù)后止痛或減輕疼痛的目的[2]。

非甾體類抗炎藥(NSAIDs)可抑制環(huán)氧化酶(COX),降低外周和中樞前列腺的產(chǎn)生,減弱有害刺激引起的外周的敏感化,使有害刺激引起的痛疼減輕[1]。非類固醇類抗炎藥(NSAID)具有良好的抗炎鎮(zhèn)痛作用,已有近百年的臨床應(yīng)用史。作為全球第一種注射用選擇性COX-2抑制劑,帕瑞昔布鈉的鎮(zhèn)痛療效已經(jīng)在麻醉科、骨科、婦科及普外科等多項(xiàng)研究中得到證實(shí)[3]。而其快速持久鎮(zhèn)痛的特性與良好安全性的結(jié)合,為術(shù)后鎮(zhèn)痛提供了更優(yōu)選擇。研究表明,帕瑞昔布鈉靜脈注射7分鐘即可起效,作用維持時(shí)間可達(dá)12小時(shí);帕瑞昔布鈉單支劑量40 mg,靜脈注射優(yōu)于嗎啡4 mg;單支40 mg肌肉注射優(yōu)于嗎啡6 mg,與嗎啡12mg相當(dāng)。在安全性方面,與非選擇性NSAID相比,帕瑞昔布鈉具有良好的消化道安全性,對(duì)血小板影響輕微,不影響出血時(shí)間[5]。

本組觀察顯示,帕瑞昔布鈉能夠減輕腹腔鏡下子宮次全切術(shù)患者術(shù)后疼痛,術(shù)后VAS評(píng)分小于對(duì)照組,說(shuō)明帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛能有效減輕腹腔鏡下子宮次全切除患者的術(shù)后疼痛,且不增加術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生,沒(méi)有過(guò)度鎮(zhèn)靜、嗜睡及呼吸抑制等不良反應(yīng),而且在切皮前靜脈注射效果優(yōu)于預(yù)防性用藥。綜上所述,帕瑞昔布鈉可作為多模式鎮(zhèn)痛的一種很好的藥物選擇。

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