鄭文標(biāo) 趙小平 宮小康 姚婷婷

(臺(tái)州市立醫(yī)院,浙江 臺(tái)州 318000)

肱骨近端骨折占老年人全身骨折的1/3,與老年人骨質(zhì)疏松有關(guān)[1]。大部分為低能量損傷,本院于2005年5月～2010年1月收治27例嚴(yán)重肱骨近端骨折患者,均行人工肱骨頭置換手術(shù)。術(shù)后隨訪均能很好地緩解疼痛,肩關(guān)節(jié)功能達(dá)到理想效果,沒(méi)有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組27例,男10例,女17例。年齡60～85歲,平均71歲。左側(cè)11例,右側(cè)16例,均為閉合性骨折。11例合并心血管疾病,糖尿病,腦血管病后遺癥,腎功能不全等內(nèi)科疾病,其中2例合并腋神經(jīng)損傷,肌電圖證實(shí),術(shù)后均恢復(fù)。手術(shù)時(shí)機(jī)為受傷后5～13天。

1.2 方法 (1)選擇人工肱骨頭置換術(shù)手術(shù)適應(yīng)證為:按Neer分類(lèi),四部分骨折、粉碎嚴(yán)重的三部分骨折合并脫位者,解剖頸骨折,肱骨頭壓縮面積大于40%的骨折,肱骨頭劈裂骨折。患者取半沙灘椅體位,患肢伸出床外并能夠完全外展、外旋,膠布固定好頭部。全麻或者頸叢加臂叢麻醉。術(shù)前半小時(shí)靜脈給予抗生素。切口從鎖骨下緣,喙突上方向下,沿胸三角肌間隙至三角肌結(jié)節(jié)。保護(hù)好頭靜脈,連同胸大肌牽向內(nèi)側(cè),三角肌牽向外側(cè),顯露聯(lián)合肌腱并牽開(kāi),找到肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱作為解剖標(biāo)記,檢查損傷嚴(yán)重程度,必要時(shí)切斷長(zhǎng)頭肌肌腱,推開(kāi)大小結(jié)節(jié),取出肱骨頭;(2)上肢外旋伸直,直髓腔銼擴(kuò)髓。假體選擇比擴(kuò)髓型號(hào)小1～2mm(美國(guó)Zimmer公司的骨水泥型肱骨頭假體),保證骨水泥鞘的厚度,安裝試模,復(fù)位大結(jié)節(jié),試模頂端超過(guò)結(jié)節(jié)最高點(diǎn)2～3mm。二頭肌溝作為判斷肱骨頭假體后傾角的參考[2]。假體外側(cè)翼放在肱骨頭下二頭肌溝后緣后方5mm處即可實(shí)現(xiàn)肱骨頭平均后傾角(30～40°)。分別在肌溝兩側(cè)鉆孔,放置牽引線(美國(guó)強(qiáng)生公司的愛(ài)惜邦不可吸收縫線)。最后將結(jié)節(jié)固定到假體和肱骨干[3];(3)術(shù)后康復(fù)鍛煉,人工肩關(guān)節(jié)置換后的遠(yuǎn)期效果不僅僅取決于手術(shù)操作是否成功,而且更強(qiáng)調(diào)科學(xué)而嚴(yán)格的術(shù)后康復(fù)鍛煉[4]。嚴(yán)格按照英國(guó)利物浦大學(xué)康復(fù)指導(dǎo)手冊(cè)進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行肱二頭肌等長(zhǎng)鍛煉不進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)。1周后進(jìn)行被動(dòng)功能鍛煉,包括鐘擺樣運(yùn)動(dòng)及被動(dòng)前屈和外旋鍛煉。3周起主動(dòng)外展和屈曲肩關(guān)節(jié)鍛煉。6周可加強(qiáng)前屈、內(nèi)外旋、內(nèi)收等肩關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練。10～12周增加活動(dòng)度和肌力訓(xùn)練。

2 結(jié) 果

肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)較多,包括Neer評(píng)分 、UCLA 評(píng)分 、HSS評(píng)分、Constant評(píng)分,都著重于某種主動(dòng)活動(dòng)范圍,從事功能活動(dòng)的能力和肩關(guān)節(jié)的肌力。本組27例行手術(shù),并指導(dǎo)術(shù)后科學(xué)康復(fù)鍛煉,隨訪時(shí)間為1～5.5年。為全面評(píng)估術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能,選擇 Neer評(píng)分、UCLA評(píng)分、HSS評(píng)分對(duì)全部患者進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果25例疼痛不明顯,2例上舉超過(guò)90°外旋時(shí)較疼痛,主動(dòng)外展達(dá)到 80～115°,外旋為32～45°。HSS評(píng)分 91%為良好,Neer評(píng)分75%為滿意,UCLA評(píng)分78%良好。

3 典型病例

患者,男,76歲,因跌倒后左肩疼痛、腫脹、活動(dòng)受限3小時(shí)入院。入院診斷為左肱骨近端骨折。予左人工肱骨頭置換術(shù),早期開(kāi)始功能鍛煉。術(shù)后功能恢復(fù)佳。見(jiàn)圖1～3。

4 討 論

隨著人口的老齡化,肱骨近端骨折的發(fā)生率逐漸上升,治療的目的是獲得一個(gè)無(wú)痛的肩關(guān)節(jié),恢復(fù)正常的活動(dòng)度。根據(jù)不同類(lèi)型骨折選擇不同的方法,如頸腕吊帶固定,閉合復(fù)位經(jīng)皮穿刺針固定,多種切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定技術(shù)(順行或逆行骨髓內(nèi)針,鋼板,加壓螺釘?shù)?已作為有效的外科治療手段廣泛應(yīng)用于臨床中,特別是近年來(lái)的肱骨近端鎖定鋼板的研究發(fā)展,使該手術(shù)既可以使肱骨縱向力線得到正常保證,又可以通過(guò)鈦板膨大區(qū)和多角度加壓螺釘恢復(fù)肱骨頭橫徑,因其明顯的力學(xué)優(yōu)勢(shì),已成為目前肱骨近端骨折的內(nèi)固定的新趨勢(shì)[5]。Neer的理論近來(lái)為越來(lái)越多的研究者所青睞,認(rèn)為肱骨頭外科頸骨折,大小結(jié)節(jié)骨折合并肱骨頭脫位,屬人工肱骨頭置換的絕對(duì)指征。尤其是老年人合并骨質(zhì)疏松,骨量丟失嚴(yán)重,肱骨頭往往是一個(gè)空心骨殼,術(shù)后容易出現(xiàn)內(nèi)固定失敗[3]。另外切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的指征應(yīng)該嚴(yán)格掌握,肱骨頭劈裂骨折,老年人的四部分骨折,治療不能配合的患者均是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的禁忌證[6]。因?yàn)殡殴穷^嚴(yán)重骨折粉碎,尤其合并脫位者,血液供應(yīng)較差,即使給予復(fù)位、固定,仍有極高的壞死率[5]。為了避免再次手術(shù)以及關(guān)節(jié)軟組織攣縮,肱骨頭置換術(shù)是一種合理的選擇。

綜合文獻(xiàn)報(bào)道和個(gè)人經(jīng)驗(yàn),作者認(rèn)為人工肱骨頭置換手術(shù)可適用于以下情況:(1)四部分骨折;(2)解剖頸骨折;(3)肱骨頭壓縮面積大于40%的骨折;(4)肱骨頭劈裂骨折;(5)三部分骨折粉碎嚴(yán)重,骨量較差的,合并脫位。但不能把置換手術(shù)作為肱骨近端骨折治療失敗的一種補(bǔ)救措施。因?yàn)槿斯る殴穷^置換還有很多問(wèn)題尚待解決。

圖1 肱骨近端粉碎骨折術(shù)前正位片

圖2 CT示Neer分型為四部分骨折

圖3 術(shù)后X線假體位置良好

作者認(rèn)為手術(shù)效果取決于穩(wěn)定性,本組患者術(shù)中均獲得較好的穩(wěn)定性,確保術(shù)后康復(fù)過(guò)程順利進(jìn)行,防止術(shù)后半脫位的發(fā)生。而肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性影響因素很復(fù)雜,故術(shù)前和術(shù)后必須充分認(rèn)識(shí):(1)前方不穩(wěn)定,最常見(jiàn)因素包括假體后傾不足,三角肌前方功能喪失,肩胛下肌重建后斷裂,故術(shù)中注意后傾角,避免切除過(guò)多三角肌以及腋神經(jīng),假體大小要合適,反復(fù)使用試模測(cè)量穩(wěn)定性和張力;(2)后方不穩(wěn)定,常見(jiàn)原因?yàn)楹髢A過(guò)大,以及肩盂前后緣骨折,術(shù)前檢查明確,必要時(shí)螺釘內(nèi)固定;(3)下方不穩(wěn)定,常見(jiàn)假體放置過(guò)低,以及三角肌附著處切除過(guò)多,腋神經(jīng)損傷。術(shù)中必須拍片測(cè)量,必要時(shí)和對(duì)側(cè)比較;(4)上方不穩(wěn)定,可能合并肩袖的病變,術(shù)中應(yīng)該探查肩袖損傷情況。2例患者外展超過(guò)90°時(shí)外旋疼痛,這可能與旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)關(guān)聯(lián)到肱骨大小結(jié)節(jié),以及術(shù)后患者長(zhǎng)期將上肢懸吊在胸前等因素有關(guān)。因此,術(shù)中大小結(jié)節(jié)的良好重建和術(shù)后嚴(yán)格、有效的康復(fù)治療,是獲得術(shù)后滿意結(jié)果的必要條件。總之,老年高齡嚴(yán)重的肱骨近端骨折行半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一種很好的選擇,但對(duì)手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)都有較高的要求。

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