杜純忠 李先浪

(臨安市人民醫(yī)院,浙江 臨安 311300)

甲型H1N1流感為2009年發(fā)生的人類(lèi)新的傳染病病種,是甲型H1N1流感病毒感染所引起,該病毒是豬流感、禽流感和人流感三種流感病毒基因重組后產(chǎn)生的新型病毒株[1],傳染性很強(qiáng),人群普遍易感,病情變化快。甲型H1N1流感病毒主要通過(guò)呼吸道飛沫及氣溶膠傳播。作者通過(guò)對(duì)16例甲型H1N1流感患者累及肺部X線及螺旋CT表現(xiàn)進(jìn)行觀察,認(rèn)為肺部病變螺旋CT表現(xiàn)具有一定特點(diǎn),有效治療前后變化明顯,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年7～12月經(jīng)核酸及病毒抗體檢測(cè)確診為甲型H1N1流感病例共32例,有X線或螺旋CT異常表現(xiàn)者16例,其中男9例,女7例,年齡10～57歲,平均38歲,1例為孕婦(孕35周)。臨床表現(xiàn)有咳嗽、咽痛、發(fā)熱,最高體溫達(dá)40℃,最低體溫38.5℃:伴有咳痰12例,腹痛腹瀉2例;其中2例分別于入院20小時(shí)、24小時(shí)后出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難、咳粉紅色泡沫痰等呼吸衰竭癥狀。實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)檢查:16例中有15例白細(xì)胞均不同程度降低,最低為2.6×109/L,1例白細(xì)胞升高,為14.1×109/L,所有病例痰培養(yǎng)均無(wú)致病菌生長(zhǎng)。經(jīng)積極抗病毒及支持治療,1～2周治愈出院14例,2例重癥病例分別于入院后23天、28天治愈出院。

1.2 方法 所有患者均行常規(guī)胸部X線平片檢查,前后位或后前位攝片,16例X線異?；颊咧?0例行胸部螺旋CT平掃,2例又同時(shí)行肺部CT增強(qiáng)掃描;胸部平片采用東芝DR攝影系統(tǒng),胸部CT掃描采用Siemens Emotion6多層螺旋CT機(jī)。由兩位有經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師共同閱片,取得一致意見(jiàn)。

2 結(jié) 果

32例確診病例中16例有肺部X和/或螺旋CT異常,肺部陽(yáng)性率為50%;X線主要表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)單純肺紋理增多增粗、模糊8例;7例表現(xiàn)為病變肺野斑片狀高密度影,邊緣模糊,其中散在分布4例,彌漫分布3例(圖1、圖2);1例表現(xiàn)為病變肺野透亮度減低,呈毛玻璃樣改變。10例患者行胸部螺旋CT檢查,表現(xiàn)為雙肺散在或彌漫分布大小不等斑片影,病灶密度較淡、均勻,呈毛玻璃樣改變,邊緣模糊,內(nèi)可見(jiàn)支氣管氣像及肺血管紋理,以中下肺葉外圍胸膜下為主,散在分布3例;彌漫分布7例(圖3、圖4);2例出現(xiàn)雙側(cè)胸腔少量積液;3例X線平片表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺紋理增多、模糊,后經(jīng)螺旋CT檢查發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)肺野淡斑片影。2例增強(qiáng)掃描,病灶無(wú)異常強(qiáng)化,病灶內(nèi)見(jiàn)肺血管影,走形及形態(tài)較正常肺組織血管無(wú)明顯變化;8例治療1～2周后胸部CT復(fù)查,病灶明顯有吸收,病灶密度減低,面積縮小,數(shù)目減少,正常肺泡影增多,周?chē)鷿B出減少,2例復(fù)查后出現(xiàn)肺間質(zhì)纖維化表現(xiàn)(圖5、圖6)。所有病例未見(jiàn)雙側(cè)肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大。

圖1 右肺中野片狀密度增高影,邊緣模糊

圖2 雙肺彌漫分布片狀影,以中下肺為主,兩側(cè)肺門(mén)影模糊增濃

圖3

圖4

圖5 兩肺病變呈毛玻璃樣改變,主要分布在胸膜下周邊區(qū)域

圖6 治療16天后復(fù)查,病灶明顯吸收,有肺纖維化

3 討 論

3.1 甲型H1N1流感流行病學(xué)及臨床表現(xiàn)特點(diǎn)甲型H1N1流感病毒為單股負(fù)鏈RNA病毒,人群普遍易感[2]。患者以青壯年為多,年幼和年老人群相對(duì)較少,主要通過(guò)呼吸道傳播。潛伏期約1～7天,癥狀出現(xiàn)前1天到癥狀出現(xiàn)后7天為該病的傳染期[3]。甲型H1N1流感的臨床表現(xiàn)與季節(jié)性流感和其他流感癥狀類(lèi)似[4]。

本組32例中,均有類(lèi)似其它流感一些癥狀,有X線和/或螺旋CT異常的16例患者臨床表現(xiàn)較重,均有發(fā)熱、咳嗽,咽痛,最高體溫達(dá)40℃,12例有咳痰癥狀,2例出現(xiàn)腹痛腹瀉。實(shí)驗(yàn)室血常規(guī)檢查,本組16例中僅1例白細(xì)胞總數(shù)升高,其余15例白細(xì)胞總數(shù)均降低,所有病例痰培養(yǎng)均陰性,對(duì)診斷有參考價(jià)值。2例分別于入院20小時(shí)、24小時(shí)出現(xiàn)胸悶、氣急,并咳出粉紅色泡沫痰等呼吸衰竭癥狀,予以氣管插管、吸氧及抗病毒、對(duì)癥支持等治療,約20小時(shí)后呼吸衰竭癥狀好轉(zhuǎn)。

3.2 甲型H1N1流感患者肺部常規(guī)X線平片表現(xiàn)及螺旋CT特點(diǎn) 甲型H1N1流感患者累及肺部,X線表現(xiàn)與其它流感或肺炎表現(xiàn)無(wú)明顯不同,較難區(qū)別。肺部螺旋CT檢查表現(xiàn)為一側(cè)或兩側(cè)肺野散在或彌漫性大小不等片狀影,部分病灶融合,病灶內(nèi)肺泡仍少量含氣,病變密度較淡。病灶滲出較少時(shí)呈毛玻璃樣改變,內(nèi)見(jiàn)支氣管氣像,周?chē)辰缒：磺?大部分病灶內(nèi)部見(jiàn)伸入的肺血管紋理,具有一定特征性:病灶分布以一側(cè)或兩側(cè)中下肺葉外圍胸膜下或肺葉周緣鄰近胸膜為主,以肺外圍胸膜下5cm左右范圍及雙肺下葉集中,正常肺組織無(wú)明顯肺氣腫征象,具有一定特征性;同一肺葉或段可以出現(xiàn)多處病灶,仍以肺葉外圍病灶集中。

重癥病例肺部影像表現(xiàn)為病變非常廣泛且變化較快,但無(wú)論病變多么廣泛,其病變的分布及密度仍然不失其以上特點(diǎn),螺旋CT掃描可以發(fā)現(xiàn)兩肺散在或廣泛分布大小不等斑片狀影,病灶間存在正常肺組織,內(nèi)見(jiàn)支氣管氣像及含氣肺泡,部分病例可見(jiàn)胸腔積液。本組1例重癥病例X線片僅顯示肺野透亮度減低,螺旋CT掃描發(fā)現(xiàn),兩側(cè)肺野彌漫多發(fā)毛玻璃樣密度影,內(nèi)見(jiàn)含氣肺泡及支氣管氣像,分布以中下肺外圍較多。32例中胸部X線平片無(wú)明顯異常的16例未進(jìn)行螺旋CT檢查,肺部是否存在病變有待進(jìn)一步觀察。

由于肺門(mén)周?chē)鷿B出,肺門(mén)影顯示增濃、模糊。16例中有3例X線平片顯示一側(cè)或兩側(cè)肺門(mén)影增濃、模糊,螺旋CT掃描為肺門(mén)周?chē)瑺顫B出性病變,表現(xiàn)為肺門(mén)周?chē)咂瑺钣?支氣管清晰可見(jiàn),管腔無(wú)變窄,肺門(mén)及縱隔區(qū)無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)影。

由于胸部X線平片密度分辨率低,容易遺漏CT上所見(jiàn)的毛玻璃樣病變,因此對(duì)于治療后復(fù)查的病例,作者建議首選胸部螺旋CT平掃檢查,胸部CT掃描可以清晰顯示病灶變化情況。9例病例治療1～2周后螺旋CT復(fù)查,發(fā)現(xiàn)病灶明顯有吸收,病灶密度減低,面積縮小,數(shù)目減少,正常肺泡影增多,周?chē)鷿B出減少,胸腔積液減少,表明病情得到有效控制,2例重癥病例經(jīng)治療20天后CT隨訪復(fù)查發(fā)現(xiàn)肺部遺留較廣泛的肺組織纖維化,其機(jī)制有待進(jìn)一步研究。

3.3 診斷與鑒別診斷 甲型H1N1流感患者的診斷要結(jié)合流行病學(xué),確診要依賴病原學(xué)。臨床急性起病,表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱等類(lèi)似流感癥狀,螺旋CT表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)肺彌漫或散在性淡片狀影,特別是毛玻璃樣密度影,不按肺葉分布,雙側(cè)肺外圍胸膜下及中下肺葉病灶較多,病灶大小不一,內(nèi)見(jiàn)支氣管氣像及肺泡含氣征象,要高度懷疑甲型H1N1流感,需進(jìn)一步進(jìn)行核酸或特異性抗體檢測(cè)加以確診。對(duì)于首診病例,胸部X線平片檢查無(wú)明顯異常發(fā)現(xiàn)而臨床高度懷疑時(shí)要行胸部CT平掃檢查,以免遺漏肺部病灶。對(duì)于治療后復(fù)查的病例,建議首選胸部螺旋CT平掃檢查,以便詳細(xì)了解肺部病變變化情況,及時(shí)調(diào)整治療方案。

甲型H1N1流感肺部影像學(xué)表現(xiàn)需與普通季節(jié)性流感引起的肺炎、細(xì)菌性肺炎、過(guò)敏性肺炎、支原體肺炎等進(jìn)行鑒別。普通季節(jié)性流感引起的肺炎可以單發(fā)或多發(fā),單發(fā)多見(jiàn),以局限于1～2個(gè)肺葉較多見(jiàn),短期內(nèi)肺部影像學(xué)表現(xiàn)變化相對(duì)不明顯,且以年老體弱者較多,這幾點(diǎn)與甲型H1N1流感有所不同。細(xì)菌性肺炎病變密度較高,尤其是病變中心區(qū)域,病變分布無(wú)明顯規(guī)律,流感癥狀不明顯有助于鑒別。過(guò)敏性肺炎肺部病變有典型的短期內(nèi)游走現(xiàn)象,血常規(guī)檢查嗜酸細(xì)胞增高等可資鑒別。而支原體肺炎近年來(lái)發(fā)病率有所上升,但肺部病變有時(shí)與臨床癥狀及體征不相符為其特點(diǎn),即肺部病變范圍很大而臨床癥狀輕微或臨床癥狀較重而肺部改變輕微等,有助于區(qū)別。但最后確診均需依賴病原學(xué)檢查。

[1] Stein R A.Lessons from outbreaks ofHlNl influenza[J/OL].Ann Intern Med,2009,May,26.(2009-05-08.http://www.Annals.org/cgi/content/fulI/0000606-20097070-00123

[2] Garten R J,DaviS C T,RussellC A,et a.l Antigenic and geneticcharacteristics of swine-origin2009 A(H1N1)influenza Viruses Circulating inhumans[J/OL].Science,2009,22.(2009-05—28).http://www.SCiencemag.org/cgi/rapidpdf/117622sv.1 pd.f

[3] 李剛.甲型H1N1流感病毒的分子特征.首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2009,30(3):267

[4] O'Dowd A.Health department starts tO stockpile masks for clinicians tO C-ombat swine flu.BMJ,2009,338:b1800