李愛國

(紹興第二醫(yī)院,浙江 紹興 312000)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy)是一種以心肌非對稱性肥厚和心室腔變小為特征的心肌病變,主要影響左心室,是臨床常見的有遺傳傾向的心肌病,臨床表現(xiàn)多樣,主要表現(xiàn)為勞力性呼吸困難、非典型性心絞痛,而且持續(xù)時(shí)間較長,對硝酸甘油反應(yīng)不佳,部分可發(fā)生心臟性猝死。此類型患者很少有正常心電圖表現(xiàn)[1]。現(xiàn)對本院2005年1月～2010年1月住院確診的36例肥厚型心肌病患者的心電圖資料進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 36例肥厚型心肌病患者符合以下入選標(biāo)準(zhǔn):(1)有明顯的臨床癥狀:氣急、心悸、頭昏或暈厥、胸悶胸痛;(2)超聲心動(dòng)圖診斷標(biāo)準(zhǔn):按與左室后壁厚度之比≥1.5或絕對厚度≥15mm的標(biāo)準(zhǔn)診斷心肌肥厚。其中男20例,女16例,年齡26～57歲,平均(41.6±14.8)歲,其中7例有肥厚型心肌病家族史。所有患者均行心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查,其中14例行冠狀動(dòng)脈造影檢查,結(jié)果顯示冠狀動(dòng)脈均無狹窄等異常改變。

1.2 方法 心電圖檢查采用CARDIO VIEW心電工作站,12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖檢查儀,患者取平臥位,作標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)心電圖。

2 結(jié) 果

36例中僅4例心電圖完全正常,4例患者均為局限性或輕度左心室肥厚。其余32例患者的12聯(lián)心電圖表現(xiàn)主要為:(1)ST段水平型或下斜型壓低P:V3～V6導(dǎo)聯(lián)下移0.05～0.15mV,Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)下移0.02～0.05mV;(2)T波異常:以T波倒置為主,部分是“冠狀T”;(3)異常Q波:Q波深而窄,主要分布在肢體導(dǎo)聯(lián);(4)左室高電壓:(RV5+SV1≥4.0mV和/或RV5≥2.5mV)。詳見表1。

表1 36例肥厚型心肌病心電圖分析

3 討 論

肥厚型心肌病是一種常染色體顯性遺傳病,主要為肌小節(jié)基因突變所致,表現(xiàn)為室間隔異常肥厚,超聲心動(dòng)圖是目前診斷本病的重要手段,但是部分患者在疾病早期超聲心動(dòng)圖尚未發(fā)現(xiàn)明顯異常時(shí),心電圖就已經(jīng)有了特征性的改變[2]。肥厚型心肌病男性多于女性,可起病于任何年齡,以中老年多見,幼年起病者預(yù)后兇險(xiǎn),易猝死。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo),超聲心動(dòng)圖中左心室的絕對厚度還未達(dá)到≥15mm時(shí),即有心電圖異常表現(xiàn),但心電圖對本病無特異性的診斷價(jià)值,15%的肥厚型心肌病患者的心電圖可完全正常。本組4例心電圖表現(xiàn)完全正常,但完全正常的心電圖只見于局限性的或輕度的左心室肥厚。

本研究結(jié)果提示肥厚型心肌病合并心電圖改變主要表現(xiàn)為:(1)ST段壓低:本組發(fā)生率為58.3%。肥厚型心肌病的ST段改變大多數(shù)呈水平型壓低,少數(shù)為下斜型壓低;(2)電軸左偏:本組發(fā)生率為44.4%,與左心室肥厚有關(guān);(3)T波異常:本組發(fā)生率為55.5%。以T波倒置為主,部分呈“冠狀T波”,多出現(xiàn)在I,aVL導(dǎo)聯(lián),左側(cè)胸前導(dǎo)聯(lián)V4～V6,倒置深度多＜1mV,在呈qs、qr或W型的導(dǎo)聯(lián)上T波常直立,Q波和T波方向分離是其特點(diǎn);(4)異常Q波:本組發(fā)生率為44.4%。異常Q波呈QS、QR、W型綜合波,可出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF或左胸前導(dǎo)聯(lián)(V4～V6)深而窄的Q波,時(shí)限通常 ＜0.03～0.04s,狀如柳葉,少數(shù)有切跡或粗鈍,相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)T波直立,很少有ST段抬高,僅個(gè)別有ST段抬高者則抬高振幅長期穩(wěn)定,缺乏心肌梗死特有的動(dòng)態(tài)改變,這一點(diǎn)可與心肌梗死相鑒別;(5)V1～V3導(dǎo)聯(lián)r波遞增性序列消失:本組發(fā)生率為27.8%;(6)房早、室早或室內(nèi)、房室傳導(dǎo)阻滯。

肥厚型心肌病伴心電圖改變的原因有[3]:(1)肥厚型心肌病患者有室間隔非對稱性肥厚,伴有心肌纖維排列紊亂,纖維化變性,引起左室室壁除極方向及向量大小發(fā)生了變化,導(dǎo)致心電活動(dòng)在室間隔和左室中的異常結(jié)果,為異常Q波及ST-T段改變的主要原因;(2)肥厚型心肌病患者有室間隔非對稱性肥厚表現(xiàn),在心向量圖上便是QRS向量環(huán)增大,時(shí)間延長且環(huán)體最大向量環(huán)較正常偏向左側(cè),心電圖表現(xiàn)為左室肥大,心電軸左偏;(3)傳導(dǎo)障礙可發(fā)生在心臟的各個(gè)傳導(dǎo)部位,較常見的是房室傳導(dǎo)延遲,右束支和左束支傳導(dǎo)阻滯,可能是累及心肌的病變同樣累及傳導(dǎo)系統(tǒng)。

綜上所述,肥厚型心肌病可表現(xiàn)為多種心電圖異常,特異性不高,但敏感性高,與 ST-T異常、左室高電壓、心電圖左偏、異常Q波及胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增性序列消失關(guān)系密切。臨床上心電圖發(fā)現(xiàn)上述改變者,應(yīng)結(jié)合臨床表現(xiàn)考慮肥厚型心肌病的可能。

[1] Barletta G,Franchi F,Lazzeri C,et al.Hypertrophic cardiomyopathy:electrical abnormalities detected by the extended-length ECG and their relation to syncope.Int J Cardiol,2004,97(1):43

[2] Nishimura Y,Katafuchi T,Hirase Y,et al.Measurement of left ventricular chamber and myocardial volume in hypertrophic cardiomyopathy patients by ECG-gated myocardial perfusion SPECT:application of a newly developed edge-detection algorithm.Nippon Hoshasen Gijutsu Gakkai Zasshi,2002,58(12):1586

[3] Grauer K.ECG findings and hypertrophic cardiomyopathy.Am Fam Physician,1998,57(9):2071