俞丹璐 江一鳴 邵一川 干正琦

(嘉興市第一醫(yī)院,浙江 嘉興 314000)

胰島β細(xì)胞功能缺陷是2型糖尿病(T2DM)的重要發(fā)病機(jī)制之一,在T2DM的不同發(fā)展階段,存在不同程度和特點(diǎn)的胰島β細(xì)胞功能紊亂。正常糖耐量個(gè)體的胰島素分泌呈雙相峰,即第一相(急性胰島素反應(yīng),AIR)和第二相。AIR減少在T2DM的發(fā)病過(guò)程中起著重要作用。本文比較繼發(fā)磺脲類藥物(SU)失效的T2DM和初發(fā)T2DM兩組患者對(duì)葡萄糖刺激及精氨酸刺激的反應(yīng)差別,以探討精氨酸刺激試驗(yàn)(AST)用于檢測(cè)T2DM患者AIR的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年4月～2011年2月在本院住院的T2DM患者81例,診斷符合1999年WHO標(biāo)準(zhǔn),均排除應(yīng)激、感染、糖尿病急性并發(fā)癥、繼發(fā)性糖尿病、哮喘,隨機(jī)血糖 ＜30mmol/L,BP＜160/100mmHg,肝腎功能正常,患者一般情況良好。其中繼發(fā)SU失效的T2DM 39例,病程 3～12年,男 22例,女17例 ,年齡 44～66歲,平均(54.90±8.92)歲,體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(23.59±5.58)kg/m2、腰臀比(0.88±0.49)、糖化血紅蛋白(HbA1C)(11.49±2.89)%、三酰甘油(TG)(1.97±1.12)mmol/L、總膽固醇(TC)(5.01±1.92)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)(3.22±1.89)mmol/L、收縮壓(SBP)(128.57±21.09)mmHg、舒張壓(DBP)(84.36±11.52)mmHg;初發(fā) T2DM 42例,病程0～ 12月,男23例,女19例 ,年齡 40～61歲,平均(46.84±7.22)歲,BMI(24.15±9.55)kg/m2、腰臀比(0.92±0.60)、HbA1C(10.75±6.22)%、TG(2.04±1.80)mmol/L、TC(4.98±1.82)mmol/L、LDL-C(3.09±2.14)mmol/L、SBP(120.95±18.05)mmHg、DBP(80.58±14.47)mmHg。兩組性別 、年齡、BMI、腰臀比、HbA1C、TG、TC、LDL-C、SBP、DBP均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。繼發(fā)失效的診斷標(biāo)準(zhǔn)是:既往SU有效達(dá)1年以上,在飲食療法和運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上,SU加至最大劑量,空腹血糖仍大于8mmol/L、HbA1C＞9.5%,且持續(xù)1個(gè)月以上。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)定指標(biāo) 兩組患者均首日行AST,次日查OGTT。AST:試驗(yàn)前停用降血糖藥物12小時(shí)以上,試驗(yàn)前晚20∶00以后禁食 ,早晨 7∶00～ 8∶00 靜坐半小時(shí),一側(cè)肘部留靜脈留置針取空腹血測(cè)血糖、胰島素、C肽水平后,另一側(cè)靜脈注射10%鹽酸精氨酸50mL,于30～60秒內(nèi)推注完畢,注射后2、4、6分鐘在留置管側(cè)分別采血測(cè)血糖、胰島素和C肽水平。次日行OGTT,檢測(cè)0、30分鐘血糖、C肽值。所有對(duì)象分別測(cè)量身高、體質(zhì)量、腰圍、臀圍、血壓,并抽取空腹靜脈血測(cè) HbA1C、TG、TC、LDL-C。C肽、胰島素測(cè)定采用DC1200r計(jì)數(shù)器放免法,血糖測(cè)定采用葡萄糖氧化酶法,血脂測(cè)定采用酶法(日立H7600-020全自動(dòng)生化分析儀),HbA1C測(cè)定采用高效液相色譜法。

1.2.2 計(jì)算指標(biāo)BMI=體質(zhì)量/身高2(kg/m2);腰臀比=腰圍/臀圍;Arg刺激的急性胰島素反應(yīng)(AIRArg)指數(shù) =(ins2+ins4+ins6)/3-ins0(ins0、ins2、ins4、ins6 分別代表AST 中第 0、2、4、6分鐘所測(cè)的血清胰島素值),Arg刺激的急性C肽反應(yīng)(ACRArg)指數(shù)=(CP2+CP4+CP6)/3-CP0(CP0、CP2、CP4、CP6 分別代表AST 中第 0、2、4、6 分鐘所測(cè)的血清C肽值),AIRArg、ACRArg作為評(píng)價(jià)非葡萄糖刺激的第一相分泌指標(biāo);糖負(fù)荷后30分鐘C肽增值與血糖增值之比(△CP30/△G30)=(CP30-CP0)/(G30-G0)(CP0、CP30代表OGTT 中 0、30分鐘所測(cè)的血清C肽值,G0、G30分別代表OGTT中0、30分鐘所測(cè)的血糖值),大致反映葡萄糖刺激的第一相分泌反應(yīng);胰島素分泌指數(shù)(HOMA-IS)=20×空腹胰島素值/(空腹血糖-3.5)(mU/mmol),作為評(píng)估胰島素分泌的指標(biāo)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,均經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn),兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

兩組患者OGTT糖負(fù)荷后30分鐘△CP30/△G30值、HOMA-IS無(wú)顯著性差異;而AST時(shí)初發(fā)T2DM組患者的AIRArg指數(shù)、ACRArg指數(shù)明顯高于繼發(fā)SU失效的 T2DM組患者,兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.01),見(jiàn)表1。

表1 兩組胰島素分泌功能指標(biāo)的比較

3 討 論

正常人體的胰島素分泌呈雙相,即第一相(急性胰島素反應(yīng))和第二相。AIR是胰島β細(xì)胞受刺激后短時(shí)間(2～5分鐘)內(nèi)將存儲(chǔ)的胰島素快速釋放,反映β細(xì)胞儲(chǔ)備的胰島素對(duì)急性刺激產(chǎn)生反應(yīng)的能力。目前,臨床通常用OGTT評(píng)估T2DM患者的胰島功能,以糖負(fù)荷后30分鐘胰島素增值與血糖增值之比來(lái)估測(cè)早期胰島素分泌反應(yīng),該時(shí)點(diǎn)所反映的早期胰島素分泌以AIR為主。因外周血C肽較胰島素更穩(wěn)定,且和胰島素以等分子方式同時(shí)從胰島β細(xì)胞分泌,因此臨床上測(cè)定C肽可代替胰島素評(píng)價(jià)胰島β細(xì)胞功能。而Arg是一種非葡萄糖刺激物,靜脈快速推注Arg僅誘發(fā)AIR,屬于非葡萄糖刺激的胰島素分泌(NGSIS)。研究表明,2型糖尿病早期以葡萄糖刺激的胰島素分泌(GSIS)衰退為主,NGSIS保存相對(duì)完好,此時(shí)如控制血糖,解除葡萄糖毒性,GSIS可恢復(fù),隨病程進(jìn)展,NGSIS也逐漸衰退,β細(xì)胞功能呈不可逆損傷。在2型糖尿病患者中,從初發(fā)組到繼發(fā)SU失效組,其胰島β細(xì)胞AIR的改變表現(xiàn)為逐級(jí)衰退的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程[1]。在臨床工作中,合理選擇第一相胰島素分泌的檢測(cè)方法,正確評(píng)估胰島β細(xì)胞功能,對(duì)指導(dǎo)制定治療方案和評(píng)估長(zhǎng)期預(yù)后有重要意義。

本文中,繼發(fā)SU失效的T2DM組患者病程較長(zhǎng),β細(xì)胞功能衰竭,故葡萄糖刺激和精氨酸刺激的胰島素分泌均存在明顯障礙,△CP30/△G30、AIRArg指數(shù)、ACRArg指數(shù)均低下。初發(fā) T2DM組患者△CP30/△G30與繼發(fā)SU失效的T2DM組患者無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別,可見(jiàn)其葡萄糖刺激的AIR亦受損,但AIRArg指數(shù)、ACRArg指數(shù)明顯高于繼發(fā)SU失效的T2DM組患者,說(shuō)明其精氨酸刺激仍有良好反應(yīng),提示該組患者NGSIS尚存在。而其對(duì)葡萄糖刺激反應(yīng)差,可能是由于持續(xù)高血糖對(duì)胰島β細(xì)胞的葡萄糖毒性作用,此時(shí)如控制血糖,解除葡萄糖毒性,GSIS可恢復(fù)。由此可見(jiàn),精氨酸刺激試驗(yàn)以精氨酸為刺激物,對(duì)于GSIS受損的T2DM患者,能夠反映NGSIS的AIR,較為敏感地評(píng)估胰島β細(xì)胞的AIR。

本文中,HOMA-IS分析也表明,與AST相比,應(yīng)用HOMA-IS評(píng)價(jià)β細(xì)胞分泌胰島素的功能時(shí),其在反映AIR方面的能力存在不足。這可能與胰島功能的減退和衰竭只有在受負(fù)荷或刺激的狀態(tài)下才能充分顯露有關(guān),而HOMA-IS只涉及反映空腹?fàn)顟B(tài)的指標(biāo),難以反映受刺激狀態(tài)下β細(xì)胞胰島素的釋放情況。

在不良反應(yīng)方面,本研究中行AST的 81例T2DM患者僅有5例出現(xiàn)輕微口舌麻熱感,持續(xù)數(shù)秒鐘后自行消失,不良反應(yīng)發(fā)生率低,僅6.17%,與文獻(xiàn)報(bào)道相符[2]。該試驗(yàn)不易引起血糖和血壓的急驟升高,未發(fā)現(xiàn)引起心率、呼吸變化和胃腸道反應(yīng)。研究還發(fā)現(xiàn),隨糖代謝紊亂加重,精氨酸刺激后的血糖升高幅度反而下降,故在糖尿患者群中應(yīng)用安全性好[3]。

綜上所述,AST能較為敏感地評(píng)估胰島β細(xì)胞的第一相分泌功能,該試驗(yàn)安全、簡(jiǎn)單、易行、耗時(shí)短,對(duì)指導(dǎo)T2DM患者的臨床治療和評(píng)估預(yù)后具有一定的臨床價(jià)值。

[1] 鐘惠菊,王敏,廖嵐,等.2型糖尿病的不同階段胰島β細(xì)胞的早期分泌相變化.中南大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2006,31(2):232

[2] 劉湘茹,程樺,何揚(yáng),等.精氨酸刺激試驗(yàn)與胰高血糖素刺激試驗(yàn)對(duì)β細(xì)胞功能評(píng)估的比較.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2005,21(3):223

[3] 馬曉靜,吳松華,項(xiàng)坤三,等.精氨酸刺激試驗(yàn)安全性的臨床觀察.上海醫(yī)學(xué),2004,27(12):902