涂朝勇 周新木 朱錦德 邵初曉

(麗水市中心醫(yī)院,浙江 麗水 323000)

胃癌是我國(guó)常見(jiàn)消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況是決定手術(shù)方式和影響胃癌預(yù)后的重要因素。前哨淋巴結(jié)是指最先接受原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié),以該淋巴結(jié)活檢來(lái)指導(dǎo)腫瘤的淋巴結(jié)清掃已廣泛開(kāi)展[1]。Kosaka等[2]認(rèn)為胃癌的單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移就可以認(rèn)為其是前哨淋巴結(jié)。本文回顧性分析胃癌單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)以探討其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 1999年1月～2009年12月本院共收治了臨床資料完整且符合以下標(biāo)準(zhǔn)的胃癌單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病例110例:(1)行標(biāo)準(zhǔn)胃癌D2或D2以上淋巴結(jié)清掃;(2)清掃淋巴結(jié)數(shù)≥10枚;(3)無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和腹膜轉(zhuǎn)移;(4)單發(fā)腫瘤。排除既往有胃癌手術(shù)史及圍手術(shù)期死亡或死于其它疾病者。其中男83例,女27例,年齡29～80歲,平均(58.25±10.89)歲。腫瘤位于胃上1/3區(qū)21例,胃中1/3區(qū)45例,胃下1/3區(qū)44例。按1997年AJCC第5版胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)[3],屬于T124例,T216例,T370例,無(wú)T4及M1病例。組織學(xué)分型:分化良好42例(其中高分化腺癌5例、中分化腺癌36例和乳頭狀腺癌1例)及分化不良68例(其中低分化腺癌41例、粘液腺癌13例和印戒細(xì)胞癌14例)。

1.2 研究方法 按照日本胃癌協(xié)會(huì)頒布的《日本胃癌處理規(guī)約第13版》[4]進(jìn)行胃周淋巴結(jié)的分站和分組,分為1～16組,劃分3站區(qū)域(1～3站),將轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)在1站區(qū)域以上的定為跳躍性轉(zhuǎn)移。分析比較跳躍性轉(zhuǎn)移組和非跳躍性轉(zhuǎn)移組的臨床病理特征及預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量資料采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)(Fisher確切概率法計(jì)算)。生存率采用Kaplan-meier法進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況 本組共清掃淋巴結(jié)2240枚(每例 10～44枚),平均清掃(20.36±10.43)枚。所有淋巴結(jié)是否存在轉(zhuǎn)移均經(jīng)術(shù)后病理確定。單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布情況詳見(jiàn)表1。發(fā)生胃周第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(非跳躍性轉(zhuǎn)移)80例(72.7%),發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移30例(27.3%),其中第1組1例,第4組2例,第7組16例,第8組7例,第9組及第10組各1例,第12組2例。跳躍性轉(zhuǎn)移組與非跳躍性轉(zhuǎn)移組之間的臨床病理特征比較詳見(jiàn)表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),跳躍性轉(zhuǎn)移與腫瘤大小有關(guān)(P＜0.05),而與患者的性別、年齡、腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、組織學(xué)類(lèi)型、檢出淋巴結(jié)總數(shù)及脈管瘤栓等情況均無(wú)關(guān)(均P＞0.05)。

表1 110例胃癌患者單個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分布情況

表2 110例胃癌患者臨床病理特征與淋巴結(jié)跳躍轉(zhuǎn)移的關(guān)系

2.2 總體生存情況 所有病例均進(jìn)行了D2及D2+淋巴結(jié)清掃,無(wú)D3淋巴結(jié)清掃,故認(rèn)為兩組治療方法具有可比性,隨訪時(shí)間6～133個(gè)月,中位隨訪時(shí)間64個(gè)月。本組術(shù)后5年總生存率為61.3%,其中非跳躍性轉(zhuǎn)移組為 63.4%,跳躍性轉(zhuǎn)移組為54.0%。兩組術(shù)后5年生存率比較無(wú)顯著性差異(P=0.309)。

3 討 論

由于胃癌淋巴引流系統(tǒng)非常發(fā)達(dá),故胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移錯(cuò)綜復(fù)雜,雖經(jīng)大量的研究,胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律仍未完全清楚,但總體上遵循著由近及遠(yuǎn)的規(guī)律。本組110例胃癌患者不同腫瘤部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況相似,胃周第 1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占72.7%。韓濤等[5]分析了65例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)僅1枚淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的胃癌病例資料,腫瘤不同部位者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況差別不大,各個(gè)部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高的站別均位于N1。

文獻(xiàn)報(bào)道,胃癌淋巴結(jié)跳躍性轉(zhuǎn)移率為12.6%～29%[6]。本組為27.3%。發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的原因是多方面的。Park等[7]認(rèn)為胃的淋巴引流呈網(wǎng)狀,原發(fā)性胃癌中可能存在直接引流到遠(yuǎn)處淋巴結(jié)的引流途徑。腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不一定與解剖學(xué)上的淋巴引流途徑一致。另外,胃癌發(fā)生時(shí)可能因胃周淋巴管被癌組織阻塞而改變正常的淋巴流向,導(dǎo)致淋巴結(jié)的跳躍性轉(zhuǎn)移[2];或者臨近淋巴結(jié)內(nèi)的微環(huán)境可能不適合游離癌細(xì)胞的生長(zhǎng)而發(fā)生了跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。有些病例也存在“假性跳躍性轉(zhuǎn)移”,即由于胃周臨近的隱匿或微轉(zhuǎn)移淋巴在手術(shù)或術(shù)后常規(guī)病理檢測(cè)時(shí)被遺漏而僅檢測(cè)至N2或N3的淋巴結(jié),誤認(rèn)為是跳躍性轉(zhuǎn)移。本研究為了盡量排除由于淋巴結(jié)清掃檢測(cè)數(shù)目過(guò)少而出現(xiàn)“假性跳躍性轉(zhuǎn)移”,作者對(duì)每例患者檢測(cè)的淋巴結(jié)總數(shù)均大于10枚。同時(shí)排除胃部手術(shù)史病例以排除由于手術(shù)導(dǎo)致的淋巴結(jié)流向改變。對(duì)于發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位,不少研究均認(rèn)為多位于賁門(mén)右、胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁及脾動(dòng)脈旁等[7-8]。本組中胃左動(dòng)脈及肝總動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移占發(fā)生跳躍性轉(zhuǎn)移總例數(shù)的76.7%(23/30),提示術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)該區(qū)域的淋巴結(jié)的清掃。臨床上不少病例淋巴結(jié)病理檢查陰性術(shù)后卻復(fù)發(fā),跳躍性轉(zhuǎn)移可能是復(fù)發(fā)的原因之一。

胃癌跳躍性轉(zhuǎn)移與臨床病理特征的關(guān)系報(bào)道不一。何裕隆等[9]發(fā)現(xiàn)胃上部、長(zhǎng)徑＞6cm、浸潤(rùn)全層者易發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Saito等[10]卻發(fā)現(xiàn)發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者腫瘤體積較小,較少侵及漿膜。Park等[7]發(fā)現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移僅與患者術(shù)后檢出的淋巴結(jié)數(shù)目有關(guān),發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者術(shù)后檢出的淋巴結(jié)數(shù)少于未發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。還有報(bào)道,＜60歲比≥60歲的患者易發(fā)生跳躍性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[11]。本研究發(fā)現(xiàn),跳躍性轉(zhuǎn)移與腫瘤大小有關(guān)(P＜0.05),而與患者的性別、年齡、腫瘤部位、浸潤(rùn)深度、組織學(xué)類(lèi)型、檢出淋巴結(jié)總數(shù)及脈管瘤栓等情況均無(wú)關(guān)(均P＞0.05)。

有研究認(rèn)為,跳躍性轉(zhuǎn)移組較非跳躍性轉(zhuǎn)移組生存率有顯著性差異,故建議對(duì)腫瘤最大徑≤5cm患者及胃小彎側(cè)癌患者應(yīng)適當(dāng)增加清掃范圍以清除可能轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)[5];而與另外一些研究[10]一樣,作者發(fā)現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移組與非跳躍性轉(zhuǎn)移組5年生存率比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05),推測(cè)與本文兩組均選擇了D2及以上根治術(shù),跳躍性轉(zhuǎn)移組的淋巴結(jié)也已被徹底清掃有關(guān)。故作者認(rèn)為胃癌D2及以上淋巴結(jié)清掃有助于預(yù)防跳躍性轉(zhuǎn)移而殘留的淋巴結(jié),因此,不應(yīng)一味縮小淋巴結(jié)清掃范圍。

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