李其龍，馬新源，俞玲玲，姚開(kāi)顏，馬萬(wàn)里，薛 峰

(浙江省嘉善縣腫瘤防治所，浙江 嘉善 314100)

浙江省嘉善縣是我國(guó)大腸癌高發(fā)地區(qū)，大腸癌發(fā)病率居全國(guó)同級(jí)單位之首［1］，如果剔除1989年和1997年－1998年2次大腸癌高危人群篩查的干預(yù)因素［2-6］，嘉善縣大腸癌的發(fā)病率仍呈比較明顯的上升趨勢(shì)。2005年12月，浙江省嘉善縣被衛(wèi)生部疾病控制司、全國(guó)癌癥基金會(huì)、浙江省衛(wèi)生廳確定為“全國(guó)大腸癌早診早治示范基地”。本研究根據(jù)衛(wèi)生部癌癥早診早治項(xiàng)目要求，2007年至2010年應(yīng)用優(yōu)化的序貫方案先后對(duì)嘉善縣開(kāi)展大腸癌的人群篩檢工作。

1 材料與方法

1.1 篩查對(duì)象 本研究以戶籍地位于嘉善縣干窯鎮(zhèn)、大云鎮(zhèn)、姚莊鎮(zhèn)、丁柵鎮(zhèn)和天凝鎮(zhèn)，年齡為40～74周歲的鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民為篩查對(duì)象。采用危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量化評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查及糞便潛血試驗(yàn)(免疫法FOBT)對(duì)符合條件的篩查對(duì)象作初篩。初篩由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的工作人員采用入戶問(wèn)卷調(diào)查法，并由縣腫瘤防治所人員隨機(jī)抽取2%的問(wèn)卷調(diào)查表進(jìn)行電話核實(shí)，準(zhǔn)確率 ＞95%;FOBT統(tǒng)一由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院專業(yè)人員檢測(cè)，每位篩查對(duì)象檢測(cè)2次，間隔1周，要求當(dāng)天采樣當(dāng)天檢測(cè)。

1.2 高危人群的定義 ①FOBT陽(yáng)性;②具有一級(jí)親屬大腸癌史;③本人具有癌癥史或腸息肉史;④同時(shí)具有慢性腹瀉、慢性便秘、黏液便或血便史、慢性闌尾炎或闌尾手術(shù)史、慢性膽囊炎或膽囊手術(shù)史、不良生活事件史等兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上者。

1.3 病變的診斷及轉(zhuǎn)歸的判定 高危人群在排除具有嚴(yán)重心臟病等不適宜腸鏡檢查的重要臟器疾病的個(gè)體，經(jīng)篩查對(duì)象知情同意后，采用結(jié)直腸鏡檢查，全結(jié)直腸檢查完成率達(dá)99%以上。病變?cè)\斷及轉(zhuǎn)歸的判定以內(nèi)鏡檢查和組織病理檢查結(jié)果為依據(jù)。發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)性腫塊和潰瘍性病灶者原則上預(yù)活檢，確診大腸癌者手術(shù)治療，息肉直徑≤0.3 cm者活檢咬除，息肉直徑＞0.3 cm者活檢后行內(nèi)鏡下治療或手術(shù)治療。息肉治療采用集中通知、同步集中治療(邊檢查邊治療)，以提高治療率和治療時(shí)效達(dá)標(biāo)率，對(duì)于高級(jí)別瘤變、直徑大于1 cm、絨毛狀結(jié)構(gòu)大于20%的腺瘤取全瘤病理組織學(xué)檢查。

1.4 早診率的計(jì)算和定義 按照“大腸癌早診早治項(xiàng)目技術(shù)方案”標(biāo)準(zhǔn):早診率=(進(jìn)展期腺瘤+伴中、重度異型增生的其他病變+早期癌)/(進(jìn)展期腺瘤+伴中、高度異型增生的其他病變+癌);進(jìn)展期腺瘤指腺瘤伴中重度異型增生(或高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變)、腺瘤直徑≥1 cm或絨毛結(jié)構(gòu)≥20%的腺瘤(一般指絨毛狀腺瘤或混合性腺瘤)。

2 結(jié)果

2.1 篩查應(yīng)答性 2007年至2010年11月對(duì)嘉善縣干窯鎮(zhèn)、大云鎮(zhèn)、姚莊鎮(zhèn)、丁柵鎮(zhèn)和天凝鎮(zhèn)5個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)進(jìn)行篩查工作，覆蓋人口100237 人，其中，40～74歲目標(biāo)人群54147 人，實(shí)際篩查人群45991 人，初篩應(yīng)答率為84.94%。通過(guò)初篩確定高危人群7154 人，初篩陽(yáng)性率15.56%。其中，高危人群排除不適宜、不依從和失訪個(gè)體，最終有5654 人完成了電子腸鏡檢查，應(yīng)答率為79.03%(表1)。

2.2 各病變檢出情況 本次篩查在完成電子腸鏡檢查的5654 人中共檢出大腸癌、腺瘤、息肉、潰瘍性結(jié)腸炎等各類腸道病變1117 人(19.76%)。其中，大腸癌69例(1.22%)，42例(60.87%)屬早期癌，而早期癌中有5例僅需在內(nèi)鏡下高頻電套切治療;大腸腺瘤701例(12.40%)，其中，進(jìn)展期腺瘤 211例(30.10%);非腺瘤性息肉310(5.48);潰瘍性結(jié)腸炎等炎癥性腸病37例(0.65%)。

2.3 早診情況 按照大腸癌早診早治項(xiàng)目專家組規(guī)定，以2006年嘉善縣縣級(jí)醫(yī)院收治的大腸癌的早診情況為基線調(diào)查。2002年－2006年全縣縣級(jí)醫(yī)院收治的大腸癌早診率為32.2%，2007年至2010年11月5個(gè)篩查鎮(zhèn)的早診病例為254例，早診率為90.39%，比篩查前全縣縣級(jí)醫(yī)院收治的大腸癌早診率提高了58.19%;5個(gè)目標(biāo)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共查出大腸癌病例69例，其中早期癌42例，占60.87%，比篩查前全縣縣級(jí)醫(yī)院收治的早期大腸癌構(gòu)成比上升了28.67%。各鎮(zhèn)早診情況見(jiàn)表2。

表1 各鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民大腸癌篩查應(yīng)答情況Table 1 The response of colorectal cancer screening

表2 嘉善縣大腸病變?cè)缭\情況統(tǒng)計(jì)Table 2 The summary of early diagnosis of colonic lesions

2.4 治療情況 在檢出的1080 例大腸癌、腺瘤、非腺瘤性息肉(不包括炎癥性腸道病變)患者中，69例大腸癌僅1例因嚴(yán)重心臟病放棄治療，其余均在確診1個(gè)月內(nèi)完成治療;701例腺瘤中672例在確診1個(gè)月內(nèi)完成治療，12例在1個(gè)月后完成治療;非腫瘤性息肉310例中，有293例在確診1個(gè)月內(nèi)完成治療。各類病變治療率為97.66%，治療時(shí)效達(dá)標(biāo)率為96.10%。

2.5 篩查后大腸癌發(fā)病情況 經(jīng)過(guò)2007年大腸癌篩查，干窯鎮(zhèn)2008年和2009年共新發(fā)大腸癌8例，其中5例在2007年大腸癌篩查時(shí)初篩FOB和調(diào)查表均為陰性，2例未參加篩查，1例超過(guò)篩查年齡，篩查后發(fā)病率為15.86/10萬(wàn)，明顯低于該鎮(zhèn)平均發(fā)病率34.2/10萬(wàn)水平(1987年－2006年)，發(fā)病率下降53.63%。大云鎮(zhèn)在2008年進(jìn)行大腸癌篩查后，2009年發(fā)現(xiàn)2例大腸癌，其中1例超過(guò)篩查年齡，1例未參加篩查，篩查后發(fā)病率為13.26/10萬(wàn)，明顯低于29.8/10萬(wàn)的水平(1987年－2006年)，發(fā)病率下降55.50%。

3 討論

大腸癌是我國(guó)常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，隨著國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，居民生活水平不斷提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯改變，我國(guó)大腸癌的發(fā)病率、死亡率已呈明顯上升趨勢(shì)，目前已躍居全部惡性腫瘤發(fā)病、死亡的3－5位，嚴(yán)重威脅居民的身體健康。

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療是提高大腸癌患者生存率的關(guān)鍵。由于早期大腸癌大部分無(wú)明顯癥狀，即使有了癥狀也不一定引起人們重視，大多數(shù)大腸癌在臨床診斷時(shí)已屬中、晚期。為了使大腸癌患者得到早診早治，許多專家積極探索大腸癌的篩查方法。如FOBT、毒物代謝酶基因檢測(cè)、脫落細(xì)胞端粒酶活性檢測(cè)、腸道膜菌群檢測(cè)等。其中，鄭樹(shù)教授等建立的采用免疫法FOBT加問(wèn)卷調(diào)查作為初篩、以纖維或電子腸鏡作為精篩的優(yōu)化序貫法大腸癌篩檢方法，已列入《癌癥早診早治項(xiàng)目工作手冊(cè)》。該方法操作簡(jiǎn)單、方便、篩查費(fèi)用較低且群眾容易接受。本研究采用該方法共查出大腸癌69例，其中早期大腸癌占60.87%，比篩查前全縣縣級(jí)醫(yī)院收治的早期大腸癌構(gòu)成比提高28.67%。

大腸腺瘤是公認(rèn)的大腸癌癌前病變，但腺瘤癌變率各家報(bào)道不一，Morson等報(bào)道手術(shù)摘除的2506 例大腸腺瘤中，癌變率為16.8%，進(jìn)展期腺瘤癌變率尤高，其中絨毛狀腺瘤的癌變率為40.7%;武藤報(bào)道絨毛狀腺瘤的癌變率更高，為75.5%，癌變時(shí)間為 10－15年［7-8］。本次篩查共查出腺瘤701例，其中進(jìn)展期腺瘤211例，均得到及時(shí)治療。

經(jīng)過(guò)篩查，篩查鎮(zhèn)大腸癌的發(fā)病率比篩查前下降明顯。干窯鎮(zhèn)2008年－2009年大腸癌發(fā)病率比1987年－2006年下降53.63%;大云鎮(zhèn)2009年大腸癌發(fā)病率比1987年－2006年下降55.50%。

無(wú)癥狀人群中開(kāi)展大腸癌篩查的主要問(wèn)題是居民的順應(yīng)性，如何提高篩查的順應(yīng)性是無(wú)癥狀人群大腸癌篩查難點(diǎn)。本次篩查中，危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量化評(píng)估問(wèn)卷調(diào)查的順應(yīng)性為84.94%，兩次FOBT的順應(yīng)性分別達(dá)到85.5%和75.2%，電子腸鏡檢查的順應(yīng)性也達(dá)到79.03%，說(shuō)明優(yōu)化序貫大腸癌篩查方案能夠被群眾接受。

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