楊 莉，劉芳蕾，應(yīng)可凈

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院呼吸內(nèi)科、浙江省生物治療重點實驗室，浙江 杭州 310016)

1 病例摘要

患者男，77歲，退休干部。2008年6月，患者體檢肺部CT顯示:左肺下葉有一直徑約1.3 cm的圓形結(jié)節(jié)灶，無不適癥狀及體征。當(dāng)時醫(yī)生根據(jù)患者肺部結(jié)節(jié)的部位及大小，認(rèn)為不宜行纖維支氣管鏡及肺穿刺活檢明確病理診斷，可采用CT定期復(fù)查。2009年7月CT顯示:腫塊直徑增大至2 cm并伴左下肺炎，縱隔內(nèi)未見明顯腫大淋巴結(jié);纖維支氣管鏡脫落細(xì)胞學(xué)檢查未找到癌細(xì)胞;為明確診斷，行肺穿刺活檢。病理組織學(xué)提示:腺癌(左肺)。在全麻下行左下肺切除+縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見腫塊直徑約2 cm;病理診斷為左下肺細(xì)支氣管肺泡癌，部分腺癌，未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(圖1);術(shù)后診斷:肺癌T1N0M0，IA期?；颊咝g(shù)后未行化療，切口愈合良好，無長時間臥床制動及深靜脈留置;高血壓史5年，服用苯磺酸氨氯地平片及纈沙坦，血壓控制平穩(wěn);吸煙150支/年，已戒煙20年，無嗜酒;家族史無異常。入院體檢:生命體征平穩(wěn)，左下肺有少量濕羅音，余無殊。血、尿和大便常規(guī)及隱血檢查均正常;癌胚抗原6.3 ng/ml;甘油三酯 1.806 mmol/L，極低密度脂蛋白膽固醇1.098 mmol/L，其余血生化指標(biāo)均正常;D-二聚體 3.597 μg/ml;動脈血氣分析及肺功能正常;心電圖示頻發(fā)房性早搏伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo);心臟超聲:輕度三尖瓣反流，右心室收縮壓(RVSP)36 mmHg;頸動脈未見狹窄，血流通暢;雙上下肢靜脈超聲未見明顯異常;肺部CT血管成像(CTPA)示:未見明顯肺栓塞征象;全身骨顯像未見明顯異常;頭顱MRI未見轉(zhuǎn)移灶。術(shù)后6周復(fù)查，期間無咳嗽咳痰，無咯血、胸痛，無呼吸急促、憋悶感，無發(fā)熱，無胸悶、氣急、暈厥，無盜汗、乏力、消瘦等不適癥狀，查體無殊;輔助檢查:癌胚抗原正常，甘油三酯1.931 mmol/L，總膽固醇 5.69 mmol/L，凝血時間及纖維蛋白原正常，D-二聚體3.234 μg/ml;動脈血氣分析正常:FiO221%，pH 7.423，PaO297.6 mmHg，PaCO233.6 mmHg，Pa(A-a)O214.5 mmHg;心臟超聲:RVSP 35 mmHg;肺CTPA:右肺下葉肺動脈栓塞，其余雙肺各葉動脈未見明顯充盈缺損(圖2);雙上下肢靜脈超聲示各段靜脈內(nèi)血流通暢;其余檢查同前。診斷:肺腺癌術(shù)后，T1N0M0，IA期;肺動脈栓塞;高血壓病;高脂血癥。

圖1 左下肺細(xì)支氣管肺泡癌(粗箭頭)，部分腺癌(細(xì)箭頭)，高分化(HE×100)Fig.1 The left lower lobe，bronchioloalveolar carcinoma (thick arrow)，partly adenocarcinoma(thin arrow)，welldifferentiated(HE×100)

圖2 CTPA:右下肺動脈栓塞Fig.2 CTPA:the sign of pulmonary embolism of the right lower pulmonary artery

2 討論

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)主要表現(xiàn)為深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞癥 (pulmonary embolism，PE)。在美國，每年至少有20萬患者以VTE首發(fā)就診，而 VTE 7 d死亡率為25%［1］，其中30%的患者直接死于肺栓塞;在歐洲6國的統(tǒng)計中，每年有100多萬死亡患者被確診與 VTE有關(guān)［2］。在肺癌并發(fā) VTE時，其臨床表現(xiàn)時常不典型或僅僅與肺癌癥狀相似，易造成漏診或誤診。如何提高肺栓塞的早期診斷，是降低肺栓塞死亡率的必要基石。

Blom等人［3］發(fā)現(xiàn)，肺癌合并VTE是普通人群發(fā)生的20倍，其中腺癌合并VTE的患者是鱗癌的3倍;進行化療或放療以及發(fā)生肺癌轉(zhuǎn)移后的患者，VTE發(fā)生率更高。VTE通常發(fā)生在肺癌診斷后的12個月內(nèi)，肺癌(尤其腺癌)是最常見的合并有VTE的腫瘤［4］。肺栓塞主要并發(fā)于肺腺癌及肺癌的ⅢB期和Ⅳ期，且出現(xiàn)PE的患者，其預(yù)后較同期患者更差。本例患者肺腺癌ⅠA期術(shù)后診斷明確，第一次復(fù)查時D-二聚體有升高，但肺CTPA檢查未發(fā)現(xiàn)肺栓塞征象，6周后患者在無任何不適及體征時再次復(fù)查，發(fā)現(xiàn)右下肺動脈栓塞;同時復(fù)查凝血功能、D-二聚體、動脈血氣分析、肺功能、血脂、雙上下肢深靜脈超聲、心臟超聲和 RVSP等，同術(shù)前相比，均無明顯改變。盡管肺癌尤其肺腺癌是并發(fā)VTE的高發(fā)疾病，但到目前為止，尚未見ⅠA期肺癌并發(fā)VTE，尤其是合并PE的報道。

研究認(rèn)為，D-二聚體對于肺栓塞的診斷僅具有中度敏感性和低度的特異性［5］;而且肺癌患者本身因血凝系統(tǒng)的改變，也會伴有D-二聚體的升高［6］;D-二聚體的升高，并不足以確定VTE的存在。在急性肺栓塞中，胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置現(xiàn)象，有時可以更有特異性和敏感性的反映右心室功能不全的改變［7］。有研究認(rèn)為，DVT可作為PTE的標(biāo)志。但本例患者不論是深靜脈超聲抑或D-二聚體及心電圖檢查，均無提示PE，而CTPA清晰顯示了肺段水平以上的肺栓塞。

Anderson博士［8］一項大規(guī)模的前瞻性研究的結(jié)果顯示，CTPA在VTE的總發(fā)現(xiàn)率上，明顯高于V/Q掃描。對肺段水平以上的肺栓塞，其診斷的敏感性和特異性均達(dá)到90%。

肺部CT增強和CTPA兩種方法，對肺部疾病診斷的優(yōu)勢與特點迥然不同。在肺癌的臨床診治過程中，肺部CT增強掃描是經(jīng)常采用的方法，它從腫塊的強化程度，腫塊與肺血管、氣管等組織的關(guān)系，肺門及縱隔淋巴結(jié)有無腫大等幾個方面，對腫塊的性質(zhì)及腫瘤的分期，提供了一個客觀的診斷依據(jù)。常規(guī)的CT增強掃描主要用于腫瘤與其他疾病的鑒別，而肺癌的供血主要來自于支氣管動脈，所以，增強CT的延時時間多選擇在注射造影劑后40 s左右，即主動脈相，此時肺動脈內(nèi)的造影劑濃度已過峰值，顯示效果不佳。而CTPA掃描時，其延時時間一般選擇在注射造影劑后25 s左右，肺動脈內(nèi)造影劑濃度剛達(dá)到峰值，可反應(yīng)肺動脈及其主要分支的情況，即使是肺動脈腔內(nèi)小的栓子，CTPA也能清晰顯示。

通過對本病例的回顧，對于肺癌患者，即使是早期肺癌，未出現(xiàn)明顯PE癥狀和體征者也有必要考慮將CTPA作為常規(guī)的檢查方法，以提高PE的發(fā)現(xiàn)，減少漏診、誤診的發(fā)生。在今后工作中，我們將進一步開展肺癌合并VTE的早期診斷工作，尤其對于CTPA在肺癌患者中的應(yīng)用及檢查時機上的選擇等方面，進行大樣本的臨床研究，以更好地指導(dǎo)臨床工作。

［1］SILVERSTEIN M D，HEIT J A，MOHR D N，et al.Trends in the incidence of deep vein thrombosis and pulmonary embolism:a 25-year population-based study［J］.Arch Intern Med，1998，158(6):585-593.

［2］COHEN A T，AGNELLI G，ANDERSON F A，et al.Venous thromboembolism(VTE)in Europe.The number of VTE events and associated morbidity and mortality［J］.Thromb Haemost，2007，98(4):756-764.

［3］BLOM J W，OSANTO S，ROSENDAAL F R.The risk of a venous thrombotic event in lung cancer patients:higherrisk foradenocarcinoma than squamouscellcarcinoma ［J］. J Thromb Haemost，2004，2(10):1760-1765.

［4］S?RENSEN H T，MELLEMKJAER L，OLSEN J H，et al.Prognosis of cancers associated with venous thromboembolism［J］.N Engl J Med，2000，343(25):1846-1850.

［5］FROEHLING D A，ELKIN P L，SWENSEN S J，et al.Sensitivity and specificity of the semiquantitative latex agglutination D-Dimer assay for the diagnosis ofacute pulmonary embolism as defined by computed tomographic angiography［J］.Mayo Clin Proc，2004，79(2):164-168.

［6］GABAZZA E C，TAGUCHI O，YAMAKAMI T，et al.Coagulation-fibrinolysis system and markers of collagen metabolism in lung cancer［J］.Cancer，1992，70(11):2631-2636.

［7］KOSUGE M，KIMURA K，ISHIKAWA T，et al.Prognostic significance of inverted T waves in patients with acute pulmonary embolism［J］.Circ J，2006，70(6):750-755.

［8］ANDERSON D R，KAHN S R，RODGER M A，et al.Computed tomographic pulmonary angiography vs ventilation-perfusion lung scanning in patients with suspected oulmonarey embolism:a randomized controlled trial［J］.JAMA，2007，298(23):2743-2753.