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        社會(huì)資本能否緩解“看病難”?

        2011-05-30 10:48:04張墨寧
        南風(fēng)窗 2011年1期
        關(guān)鍵詞:看病難營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)

        張墨寧

        隨著醫(yī)療服務(wù)主體的增多,其供應(yīng)能力會(huì)增強(qiáng),“看病難”的問題會(huì)有所緩解,但是醫(yī)療服務(wù)的總體價(jià)格不會(huì)下降。要使老百姓自掏腰包的部分減少。則要靠醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善去實(shí)現(xiàn)。

        北京健恒糖尿病醫(yī)院是北京一家有近20年歷史的民營(yíng)醫(yī)院。記者聯(lián)系院長(zhǎng)杭建梅進(jìn)行采訪,在電話中剛一表明意圖,就被對(duì)方毫不客氣地打斷:“我們不做廣告?!币环忉屩?,工作人員才將電話轉(zhuǎn)給了院長(zhǎng)杭建梅?!袄瓘V告的人實(shí)在太多了。”杭建梅苦笑道。而更讓她無(wú)奈的是,最近在網(wǎng)上看到了關(guān)于自己醫(yī)院的負(fù)面消息,帖子上充斥著“騙子、黑心、三無(wú)”這樣的字眼,并且有板有眼地說(shuō),有病人到該醫(yī)院做手術(shù)重復(fù)兩三次,而且用原始刀片。“我的醫(yī)院根本就沒有外科,從來(lái)不做手術(shù),怎么會(huì)有這樣的事情呢?”正當(dāng)杭建梅為此犯愁時(shí),有人打來(lái)了電話:“網(wǎng)上有你們醫(yī)院的負(fù)面消息,你們需不需要花點(diǎn)錢刪除?!彼@才知道是惡意攻擊,只能置之不理。

        杭建梅的處境反映了民營(yíng)醫(yī)院面臨的普遍問題,外界已經(jīng)將民營(yíng)醫(yī)院的形象和鋪天蓋地的夸大廣告劃上了等號(hào),認(rèn)為民營(yíng)醫(yī)院只有通過(guò)花錢“消災(zāi)”才能獲得生存。而另一方面也反映出民營(yíng)醫(yī)院如履薄冰,良好的聲譽(yù)是它們與公立醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)病源的根本。自身的需求和外界的固見造就了城市中隨處可見的小廣告和小傳單,使整個(gè)行業(yè)都彌漫著虛假和夸張的氣息。

        而在國(guó)家政策層面上,卻有民營(yíng)醫(yī)院的利好消息。2010年12月3日,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了多部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)意見的通知》下稱58號(hào)文)。當(dāng)然,對(duì)業(yè)界來(lái)說(shuō),這項(xiàng)政策并不是意外的驚喜,而是新醫(yī)改方案發(fā)布之后水到渠成的結(jié)果。

        2009年4月出臺(tái)的新醫(yī)改方案給予了社會(huì)資本明確的定位,鼓勵(lì)、動(dòng)員社會(huì)資源參與衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,鼓勵(lì)有資質(zhì)的人員辦醫(yī)院,醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè);2010年2月《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》也重申將鼓勵(lì)、支持和引導(dǎo)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域,完善政策體系,為非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的環(huán)境,以促進(jìn)不同所有制醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的相互合作和有序競(jìng)爭(zhēng)、滿足群眾不同層次醫(yī)療服務(wù)需求作為目標(biāo)。

        58號(hào)文正是在此前的基礎(chǔ)之上,對(duì)社會(huì)資本辦醫(yī)做出了更為明確和具體的導(dǎo)向,在保證醫(yī)療改革公益性的前提下,充分調(diào)動(dòng)和發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。正如北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國(guó)恩所說(shuō),要解決中國(guó)看病貴的問題,需要建立社會(huì)醫(yī)療保障體制,而要解決看病難的問題,關(guān)鍵是引進(jìn)民間資本。

        破除民營(yíng)醫(yī)院困局

        對(duì)于現(xiàn)存的民營(yíng)醫(yī)院來(lái)說(shuō),這項(xiàng)政策無(wú)疑能夠使他們心中多年的積郁得以釋放。按照國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦的解讀,58號(hào)文所要解決的是非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展的政策障礙,使它們?cè)跍?zhǔn)入和執(zhí)業(yè)等方面與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受同等待遇。2009年,我國(guó)私營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)占醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的36.06%,但床位數(shù)僅占床位總數(shù)的5.19%,非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然以小規(guī)模經(jīng)營(yíng)為主。社會(huì)資本舉辦發(fā)展醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍面臨準(zhǔn)入門檻高、經(jīng)營(yíng)壓力大、發(fā)展空間小、技術(shù)人才缺乏、監(jiān)管機(jī)制不健全、社會(huì)氛圍不佳等困難和障礙。

        北京健恒糖尿病醫(yī)院院長(zhǎng)杭建梅對(duì)此感受頗深,在其醫(yī)院發(fā)展的19年過(guò)程中,這些問題一直相伴隨行。

        1991年,北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科醫(yī)生杭建梅從單位辭職,創(chuàng)辦了糖尿病專業(yè)機(jī)構(gòu)?!爱?dāng)時(shí)海淀區(qū)有21家民營(yíng)醫(yī)院,到現(xiàn)在只有兩三家還存在。”杭建梅說(shuō),近20年都是在夾縫中生存。最初只是有9個(gè)人的小門診,而且都是從公立醫(yī)院退休的人員,病人的數(shù)量極少,大多在檢查之后,轉(zhuǎn)向大醫(yī)院取藥。因此只能依靠北京之外的病人勉強(qiáng)維持生存,而各地的醫(yī)保制度開始施行之后,外地的病源也被切斷了。所幸,2003年,杭建梅的醫(yī)院被納入北京市定點(diǎn)醫(yī)保機(jī)構(gòu),成為北京市首批被納入醫(yī)保體系的民營(yíng)醫(yī)院之一,這才使局面有所好轉(zhuǎn)。而其他醫(yī)院卻沒有那么幸運(yùn),無(wú)法被納入醫(yī)保體系依然是民營(yíng)醫(yī)院生存的障礙之一,以北京市為例,全市70%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民營(yíng),而進(jìn)入醫(yī)保定點(diǎn)的只占5%左右。

        而最讓杭建梅不堪重負(fù)的是營(yíng)業(yè)稅。2004年,她不得不再一次將醫(yī)院改頭換面,在此之前因?yàn)椤夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等規(guī)定的出臺(tái),她已經(jīng)幾度更名,這一次卻是因?yàn)槎愂照摺?/p>

        2000年2月,國(guó)務(wù)院發(fā)布了《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革指導(dǎo)意見的通知》,宣布建立新的醫(yī)療機(jī)構(gòu)分類管理制度,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為非營(yíng)利性和營(yíng)利性兩類。

        非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療服務(wù)體系中占主導(dǎo)地位,享受相應(yīng)的稅收優(yōu)惠政策。政府舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)由同級(jí)財(cái)政給予合理補(bǔ)助,而其他非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)不享受政府補(bǔ)助,照章納稅。按照該年7月財(cái)政部、國(guó)家稅務(wù)總局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有關(guān)稅收政策的通知》,對(duì)營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得的收入,自其取得執(zhí)業(yè)登記之日起,3年內(nèi)給予免征營(yíng)業(yè)稅、增值稅、房產(chǎn)稅、城鎮(zhèn)土地使用稅和車船使用稅的優(yōu)惠,3年免稅期滿后恢復(fù)征稅,對(duì)營(yíng)業(yè)收入征收5.5%的營(yíng)業(yè)稅及附加,對(duì)稅后利潤(rùn)征收33%的企業(yè)所得稅。

        3年免稅的優(yōu)惠政策催生了大量的民營(yíng)醫(yī)院,但也使利潤(rùn)較低的民營(yíng)醫(yī)院的生存環(huán)境更加惡化?!拔覀冧N售的藥品最多只有15%的加價(jià)幅度,在此基礎(chǔ)上還要給病人讓利,而且還不是按照利潤(rùn),而是從營(yíng)業(yè)額中繳稅?!焙冀冯y掩激動(dòng)的情緒,她敲著桌子說(shuō)道。在這種情況下,她只好等待3年之后倒閉的現(xiàn)實(shí)。3年大限很快來(lái)臨,杭建梅曾試圖改成非營(yíng)利性醫(yī)院,但是申請(qǐng)?zhí)щy了,她聽說(shuō)只有一兩家醫(yī)院申請(qǐng)到了。交了幾個(gè)月稅之后,杭建梅束手無(wú)策了,她只好選擇更名。“名聲剛出去,就只能換牌子了?!彼f(shuō),為了生存,只好走政策邊線。又是一個(gè)3年,“再不來(lái)政策,我又得換名字了。”杭建梅非常焦急,朋友勸她,再等3年吧。

        好消息在2008年降臨,新的營(yíng)業(yè)稅暫行條例規(guī)定,“醫(yī)院、診所和其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)”免征營(yíng)業(yè)稅。這條規(guī)定在58號(hào)文件中,又一次得到了體現(xiàn):“社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按國(guó)家規(guī)定享受稅收優(yōu)惠政策,用電、用水、用氣、用熱與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)同價(jià),提供的醫(yī)療服務(wù)和藥品要執(zhí)行政府規(guī)定的相關(guān)價(jià)格政策。營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)按國(guó)家規(guī)定繳納企業(yè)所得稅,提供的醫(yī)療服務(wù)實(shí)行自主定價(jià),免征營(yíng)業(yè)稅?!痹?1項(xiàng)改善社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)環(huán)境的措施中,稅收優(yōu)惠和支持將民營(yíng)醫(yī)院納入醫(yī)保體系的政策無(wú)疑將最具誘惑力,勢(shì)必產(chǎn)生新一輪的社會(huì)資本辦醫(yī)熱潮。

        避免惡性循環(huán)

        自1985年醫(yī)改之初,社會(huì)資本就處在政府部門的考量之中,幾乎每一次重大的改革措施,都有對(duì)于鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的規(guī)定。上世紀(jì)90年代初,隨著中國(guó)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)道路的確立,民營(yíng)醫(yī)院的創(chuàng)辦出現(xiàn)了第一個(gè)高潮,進(jìn)入2000年之后,中國(guó)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)正式對(duì)外開放,各項(xiàng)鼓勵(lì)政策出臺(tái),民營(yíng)醫(yī)院進(jìn)入第二個(gè)井噴期。

        然而大量放開之后,政府監(jiān)管和規(guī)范的缺失,使民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始受到越來(lái)越多的社會(huì)詬病。伴隨著中國(guó)醫(yī)療改革失敗的宣告之聲,對(duì)大量放開社會(huì)資本的市場(chǎng)化做法也開始了反思。

        2005年7月,衛(wèi)生部開始實(shí)施《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》,規(guī)范醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)秩序和醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為;2006年11月重新修訂《醫(yī)療廣告管理辦法》,嚴(yán)格規(guī)定廣告發(fā)布程序,規(guī)范醫(yī)療廣告發(fā)布內(nèi)容和形式,遏制虛假違法醫(yī)療廣告的滋生和蔓延;2008年6月,衛(wèi)生部下發(fā)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)審批管理的若干規(guī)定》,并要求各級(jí)衛(wèi)生行政部門嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入管理。在經(jīng)歷了急劇增長(zhǎng)的勢(shì)態(tài)和魚龍混雜的亂象之后,社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的步伐被迫放緩。

        “1992年放開了一批民營(yíng)醫(yī)院,這一時(shí)期大多數(shù)是規(guī)模較小的診所,有的花錢向大醫(yī)院買病人,毀壞了民營(yíng)醫(yī)院的聲譽(yù),政府逐步規(guī)范了之后它們就生存不下去了;2000年之后又放開社會(huì)資本,這時(shí)候進(jìn)來(lái)的民營(yíng)醫(yī)院資金實(shí)力比較雄厚,都是大手筆做廣告,但是很多醫(yī)院的質(zhì)量并不過(guò)關(guān),只能被淘汰?!焙冀酚H見了民營(yíng)醫(yī)院的起起落落。

        放開社會(huì)資本,民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量飛速增長(zhǎng),在監(jiān)管不到位的情況下使整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)失控,政府不得不緊急拉閘,這就是過(guò)去20年民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的環(huán)境變化軌跡。為了避免陷入一放一收的惡性循環(huán),本次社會(huì)資本放開需要未雨綢繆。

        58號(hào)文提出了6條措施放寬社會(huì)資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入范圍:社會(huì)資本可按照經(jīng)營(yíng)目的,自主申辦營(yíng)利性或非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu);調(diào)整和新增醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)先考慮社會(huì)資本;合理確定非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)范圍,引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的公立醫(yī)院改革;將境外資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)由目前的限制類調(diào)整為允許類外商投資項(xiàng)目,逐步取消對(duì)境外資本舉辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的股比限制,對(duì)外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)先行試點(diǎn),逐步放開;簡(jiǎn)化并規(guī)范外資辦醫(yī)的審批程序,中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立審批權(quán)限由國(guó)家下放到省一級(jí);外商獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的設(shè)立由衛(wèi)生部和商務(wù)部審批。

        據(jù)媒體報(bào)道,58號(hào)文甫一出臺(tái),多家風(fēng)投已開始進(jìn)入民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。“這次社會(huì)資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入放開了,但是一定要考慮醫(yī)院的資質(zhì)和醫(yī)生的水平,不能有了錢就批準(zhǔn),否則老百姓看到的就是鋪天蓋地的虛假?gòu)V告和醫(yī)托。什么樣的資本能進(jìn)來(lái),什么樣的不能進(jìn)來(lái),營(yíng)利性醫(yī)院和非營(yíng)利性醫(yī)院如何界定,還需要各地的進(jìn)一步細(xì)化,地方政府要制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃,據(jù)此制定原則指導(dǎo),將政策變成具體的實(shí)施條例?!北本┐髮W(xué)醫(yī)院公共衛(wèi)生學(xué)院教授周子君說(shuō)。

        能否緩解“看病貴”?

        社會(huì)資本獲得釋放、涌向醫(yī)療機(jī)構(gòu)之后,能否緩解“看病難”和“看病貴”,則是普通百姓更為關(guān)心的問題。

        “價(jià)格肯定不會(huì)降”,北京大學(xué)光華管理學(xué)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)系主任劉國(guó)恩如此判斷。隨著醫(yī)療服務(wù)主體的增多,其供應(yīng)能力會(huì)增強(qiáng),“看病難”的問題會(huì)有所緩解,但是醫(yī)療服務(wù)的總體價(jià)格不會(huì)下降。我國(guó)醫(yī)療發(fā)展和國(guó)外的經(jīng)驗(yàn)都表明,醫(yī)療服務(wù)的總體價(jià)格通常遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)GDP的增長(zhǎng)速度,要使老百姓自掏腰包的部分少,則要靠醫(yī)療保險(xiǎn)制度的完善去實(shí)現(xiàn)。而隨著日后越來(lái)越多的民營(yíng)醫(yī)院被納入醫(yī)保體系,醫(yī)保的負(fù)擔(dān)無(wú)疑會(huì)日趨加重?!搬t(yī)保的壓力大是應(yīng)該的,這也能夠促進(jìn)政府把錢花在更多的醫(yī)療保障上。”劉國(guó)恩表示。

        資本的逐利性決定了它不會(huì)按照醫(yī)療市場(chǎng)的實(shí)際需要來(lái)分布,新辦的民營(yíng)醫(yī)院和外資醫(yī)院必定會(huì)向高端市場(chǎng)和大城市流動(dòng),從而對(duì)醫(yī)療資源的豐富無(wú)法起到太大的作用。劉國(guó)恩對(duì)此表示:“我覺得社會(huì)資本就應(yīng)該進(jìn)入高端市場(chǎng),因?yàn)楦叨耸袌?chǎng)收益比較大,政府就應(yīng)該讓利于社會(huì)資本辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu),政府辦的醫(yī)療機(jī)構(gòu)下沉到非營(yíng)利性的部分,到更緊迫需要醫(yī)療資源的地區(qū)去,而不是和社會(huì)資本搶占利潤(rùn)。社會(huì)資本向高端走,公立醫(yī)院只保證基本的醫(yī)療需要,把有錢賺的地方讓給社會(huì)資本,這是政府的職責(zé)?!?/p>

        周子君認(rèn)為,此次社會(huì)資本準(zhǔn)入只是一個(gè)框架,而且與鼓勵(lì)相比,約束的部分較少,會(huì)為今后可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)埋下隱患。以其中“社會(huì)資本舉辦的非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)原則上不得轉(zhuǎn)變?yōu)闋I(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),確需轉(zhuǎn)變的,需經(jīng)原審批部門批準(zhǔn)并依法辦理相關(guān)手續(xù)”的規(guī)定為例,周子君稱,此項(xiàng)一開,民營(yíng)醫(yī)院在發(fā)展壯大后轉(zhuǎn)換成營(yíng)利性,會(huì)將本來(lái)已經(jīng)屬于社會(huì)的醫(yī)療資源變?yōu)榧河?。“如果監(jiān)管不當(dāng),等民營(yíng)醫(yī)院發(fā)展起來(lái)之后,政府再去提條件規(guī)范,這對(duì)民營(yíng)醫(yī)院也是不負(fù)責(zé)任的行為?!?/p>

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