陳晶波 趙 月

合理用藥是以當(dāng)代的醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、管理學(xué)知識，明智地使用藥物，使之符合安全、有效、經(jīng)濟(jì)的綜合目標(biāo)。為了保證合理用藥，醫(yī)、藥、護(hù)、技、管理者、患者或其監(jiān)護(hù)人要在職責(zé)范圍內(nèi)參與用藥流程，并形成完整的用藥系統(tǒng)［1］。而當(dāng)今世界不合理用藥已成為威脅患者生命健康的主要?dú)⑹?。我國醫(yī)院的不合理用藥現(xiàn)象亦相當(dāng)突出，不合理用藥占用藥者的12%～32%。

因此，對我院的藥物合理應(yīng)用情況進(jìn)行了比較全面的調(diào)查分析，使臨床醫(yī)生用藥趨于安全、有效、合理，對提高臨床醫(yī)生的合理用藥水平，提高藥物治療質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

采用回顧性分析方法，對2008年1月至2008年5月我院門診及病房處方進(jìn)行抽樣，每月上中下旬分別隨機(jī)抽取一天所有的處方，共5866張。根據(jù)《中國藥典》的臨床用藥須知、各藥品說明說及《臨床常見的不合理用藥》，篩選出其中不合理用藥處方242張。對本院抽出的不合理用藥處方242張進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

5866張被隨機(jī)抽查的處方，其中不合理用藥處方張242張，占總處方4.13%。其分類統(tǒng)計結(jié)果見表1。

表1 不合理用藥處方統(tǒng)計(例，%)

3 討論

3.1 配伍或聯(lián)用不合理［2］

3.1.1 溶媒選擇或合用不合理 目前直接用輸液稀釋或溶解某些粉針類藥物加入輸液中輸注較多，一些因其溶液不穩(wěn)定的藥物作成粉針，受溶劑的性質(zhì)、pH值、光線等因素影響，臨用前選擇最佳稀釋劑或溶解劑很重要，為此《中國藥典》2005版規(guī)定:各類粉針均為“臨用前加滅菌注射用水適量使之溶解，再肌肉注射、靜脈注射、靜脈滴注等”。如青霉素加5%葡萄糖注射液(GS)。由于青霉素的水溶液均不穩(wěn)定，酸性或堿性增強(qiáng)均可使之加速分解，而5%GS注射液呈酸性，可破環(huán)青霉素的活性，使青霉素有一定程度地分解。

3.1.2 藥物聯(lián)用不當(dāng) 聯(lián)合用藥一定要注意其合理性，不合理的配伍聯(lián)用常導(dǎo)致治療失敗、毒性增加。例如:頭孢類抗生素與大環(huán)內(nèi)酯類抗生素聯(lián)用，頭孢類抗生素是-內(nèi)酰胺類抗生素，屬于細(xì)胞繁殖期殺菌藥，而大環(huán)內(nèi)酯類抗生素屬于速效抑菌劑，使細(xì)胞處于靜止?fàn)顟B(tài)，兩者聯(lián)用會使藥效降低。

3.1.3 重復(fù)用藥 現(xiàn)在新藥層出不窮，很多藥物成分相同，商品名不一樣，特別是對于復(fù)方制劑，含有多種成分，臨床醫(yī)師只知其作用與用途，對其成分不完全了解，很容易造成重復(fù)用藥。

3.1.4 藥物的理化性質(zhì)的改變 維生素B6為鹽酸吡多辛，其pH值為3～4，而三磷酸腺甘二鈉在pH值8～9時穩(wěn)定，三磷酸腺苷二鈉加維生素B6同瓶輸液時，在酸性條件下維生素B6可使三磷酸腺苷二鈉產(chǎn)生沉淀［3］。

3.2 用法用量不合理

3.2.1 用藥時間不合理 藥物的治療要取得良好的療效，患者要有充分的藥物暴露，即藥物必須達(dá)到有效的治療濃度，并能維持有效的作用時間，這就要求臨床醫(yī)師采用合適的給藥時間間隔，給藥時間間隔與所選擇的給藥途徑的藥動學(xué)不無相關(guān)，其中很重要的一點(diǎn)是藥物的半衰期。

3.2.1.1 給藥速度不合理 在疾病的藥物治療過程中，合理的給藥速度不僅可或得良好的治療效果，而且可減少不良反應(yīng)的發(fā)生法。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，我院絕大多數(shù)病例在使用硝酸甘油時給藥速度為40μg/min。硝酸甘油為擴(kuò)張血管的藥物，可引起心率加快、血壓下降等，不同患者對藥物的敏感性是不同的，靜脈滴注用量應(yīng)個體化，無固定適合劑量，每個患者須按所要求的血流動力學(xué)確定所需要劑量。在臨床中曾發(fā)現(xiàn)硝酸甘油以40μg/min速度給藥引起低血壓休克的病例。

3.2.1.2 用藥療程不合理 合理的用藥療程不僅可獲得良好的治療效果，而且還能減少患者對藥物的耐受性及細(xì)菌對抗菌藥物耐藥性的發(fā)生，同時也能減少藥物不良反應(yīng)或毒性的發(fā)生。因此，在臨床疾病治療過程中，我們關(guān)注正確的藥物選擇、正確的給藥方案，實(shí)施正確的藥學(xué)監(jiān)護(hù)。

3.2.2 劑量不合理 例如:氧氟沙星100 mg，2次/d，這種使用方法血藥濃度未達(dá)到所需最低的抑菌濃度(MIC)，難以奏效，易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性。

3.3 濫用藥物

3.3.1 濫用精神藥品 如某醫(yī)師給某患者開具精神藥品處方，地西泮2.5 mg 42片，5 mg/次，3次/d，臨床診斷為失眠。地西泮屬于第二類精神藥品，一般患者每張?zhí)幏讲坏贸^7 d常用量;地西泮用于治療失眠，應(yīng)在每日睡前服用1次，不能為3次/d，該處方中的用法用量顯然違反該藥的使用原則。

3.3.2 無指征使用抗生素 較常見的上呼吸道感染90%是有病毒引起，臨床上除對癥治療外，還聯(lián)合應(yīng)用1種或2種抗生素。而抗生素對病毒的感染治療無效。針對病毒引起的上呼吸道感染，大量應(yīng)用抗生素不僅是一種兩費(fèi)，而且可引起不良反應(yīng)，促進(jìn)細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性，延誤病情。

3.3.3 高起點(diǎn)使用抗生素 如預(yù)防農(nóng)藥中毒、毒蛇咬傷、軟組織挫傷引起的感染，首先選用頭孢曲松、阿奇霉素、阿莫西林/克拉維酸鉀等抗生素，有盲目和濫用的趨勢［5］。

3.4 不合理用藥原因的分析

3.4.1 醫(yī)師方面引起的不合理用藥 ①醫(yī)師偏重醫(yī)學(xué)專業(yè)的知識，而忽略藥理學(xué)和藥代動力學(xué)方面的知識，對藥物行之、不良反應(yīng)、藥物相互作用等方面的知識了解不夠。②診斷不明確，憑經(jīng)驗(yàn)盲目用藥。

3.4.2 藥師方面引起的不合理用藥主要表現(xiàn)有 ①執(zhí)行處方時發(fā)生錯誤，或只知道照方發(fā)藥，不能嚴(yán)把處方的質(zhì)量關(guān)。②未向患者詳細(xì)解釋藥品的性能和使用方法。③接受的專業(yè)培訓(xùn)不夠，信息閉塞，臨床藥品調(diào)配質(zhì)量降低，影響合理用藥。

3.4.3 患者自身原因引起的不合理用藥，其主要表現(xiàn)①多科就診，而醫(yī)師又未及時在門診病例中詳細(xì)記錄用藥情況，導(dǎo)致重復(fù)用藥。②未能按照規(guī)定的方法服藥。

3.5 促進(jìn)醫(yī)院合理用藥的對策 樹立“以人為本”的現(xiàn)代藥物治療學(xué)理念，開展以患者為中心的臨床藥學(xué)服務(wù)，提高合理用藥水平。通過繼續(xù)教育、臨床藥師查房、講座等對藥物研究進(jìn)展、新藥應(yīng)用及合理用藥等相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)和提高。

加強(qiáng)對藥物不良反應(yīng)(ADR)監(jiān)測，醫(yī)院是目前收集ADR的主要渠道，這需要臨床藥師不斷學(xué)習(xí)和積累，才能勝任這項(xiàng)工作。

引進(jìn)合理用藥的計算機(jī)軟件網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，也會在合理用藥管理中發(fā)揮巨大的作用。利用網(wǎng)絡(luò)資源收集藥物不良反應(yīng)、相互作用數(shù)據(jù)迅速、全面、及時，是數(shù)據(jù)保持了連貫性和完整性?？筛鶕?jù)設(shè)定不同藥物的原理，廣泛用于各種類型的ADR監(jiān)測及藥物安全性評價，可根據(jù)定義藥物或病例、生理情況，提取所需數(shù)據(jù)，保證數(shù)據(jù)的完整、準(zhǔn)確。

［1］ 張堅宏.門診處方中不合理用藥分析.天津藥學(xué)，2003，15(3):49．

［2］ 曾道元，楊曉麗.臨床常見的不合理用藥.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2005，21(13):1751．

［3］ 陳新謙，金有豫.新編藥物學(xué)．第16版．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:23，376，84．

［4］ 國家食品藥品監(jiān)督局藥品審評中心.藥物臨床應(yīng)用信息參考.四川:四川科學(xué)技術(shù)出版社，2004:149:350-887．

［5］ 夏迎春.我院2006年不合理用藥調(diào)查與討論.海峽藥學(xué)，2008，20(2):87-89．