許玉芳 憨貞慧

手足口病是由多種腸道病毒引起的嬰幼兒常見的傳染性疾病，主要由腸道病毒屬的柯薩奇病毒 A 組16，4，5，7，9，10型，B組2，5型，埃可病毒B型和腸道病毒71型(EV71)引起，重癥病例多為EV71感染，可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)，循環(huán)系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，少數(shù)進(jìn)展迅速，出現(xiàn)肺水腫、肺出血、難治性心力衰竭導(dǎo)致死亡。我院2009年1月至2009年7月收治的260例重癥手足口病例患兒給予加服布洛芬(糖漿，商品名美林)和未加服布洛芬對(duì)照治療，經(jīng)臨床觀察，發(fā)現(xiàn)布洛芬佐治重癥手足口療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 260例患兒均符合衛(wèi)生部2008年EV71感染診療指南提出重癥病例標(biāo)準(zhǔn):少數(shù)病例(尤其是小于3歲著)可出現(xiàn)腦炎、腦脊髓炎、腦膜炎、肺水腫、循環(huán)衰竭等。診斷標(biāo)準(zhǔn)詳見文獻(xiàn)［1］。男，186 例，女，74 例，年齡:最小 3 月，最大7歲，0～1歲45例，1～3歲206例，＞3歲9例，男∶女 =2.5∶1，年齡集中在3～36月，平均(18±15)月，發(fā)病至出現(xiàn)重癥表現(xiàn)時(shí)間1～7 d，平均(3.18±3.12)d，發(fā)熱至出現(xiàn)重癥表現(xiàn)的時(shí)間1～3 d，平均(2.19±0.81)d，神經(jīng)系統(tǒng)突出表現(xiàn)為精神差、嗜睡占69.6%(181/260)，易驚、四肢抖動(dòng)、驚顫占74.2%(193/260)，雙眼上翻、眼球內(nèi)聚或外展占23.1%(60/260)，頸抵抗占19.6%(51/260)，昏迷占9.2%(24/260)，雙眼上翻、眼球內(nèi)聚或外展占23.1%(60/260)，頸抵抗占19.6%(51/260)肢體癱瘓占6.2%(16/260)尿潴留占40.8%(106/260)，入科時(shí)體溫正常20例，輕度發(fā)熱62例，中度發(fā)熱126例，高熱52例，其中體溫＞40℃16例，全部病例均有神經(jīng)系統(tǒng)受累及(或)呼吸循環(huán)衰竭表現(xiàn)，其中神經(jīng)源性肺水腫、肺出血26例。呼吸系統(tǒng)有呼吸淺促，不規(guī)則，偶有長嘆氣、抽泣樣呼吸等，循環(huán)系統(tǒng)有面色蒼白，口唇發(fā)紺，四肢末梢發(fā)涼及高血壓。典型手足口或臀部皰疹占92.3%(240/260)，不典型皰疹占7.7%(20/260)。將該組患兒隨機(jī)分為治療組130例，對(duì)照組130例，兩組在性別、年齡、病情嚴(yán)重程度方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，有可比性。

1.2 治療方法 兩組均給予利巴韋林靜點(diǎn)抗病毒治療，合并細(xì)菌感染加用抗生素;靜脈用丙種球蛋白［1 g/(kg·d)，連用2～3 d］;應(yīng)用糖皮質(zhì)激素［甲基強(qiáng)的松龍15～20 mg/(kg·d)連用3 d］;控制顱高壓(甘露醇，速尿，限制入量);檢測(cè)血壓，血糖及對(duì)癥處理;出現(xiàn)呼吸衰竭，肺水腫及時(shí)給予正壓機(jī)械通氣;根據(jù)血壓循環(huán)情況選擇多巴胺，多巴酚丁胺，米力農(nóng);必要時(shí)輸注血漿抑制胃酸分泌(西米替丁、洛賽克)等。治療組加口服布洛芬5～10 mg/(kg/次)，每日3次，其余治療同對(duì)照組。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 痊愈:發(fā)病7 d以上，體溫正常3 d以上，皮疹消退和/或干燥、結(jié)痂，口腔潰瘍愈合，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，無其他系統(tǒng)合并癥。好轉(zhuǎn):發(fā)病7 d以上，體溫正常2～3 d，皮疹隱退和/或口腔潰瘍基本愈合，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀緩解，處于生命體征穩(wěn)定的恢復(fù)期。

2 結(jié)果

表1 2組臨床效果比較

3 討論

重癥手足口死亡的主要原因是由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷引發(fā)的呼吸循環(huán)衰竭，神經(jīng)源性肺水腫是其中一種嚴(yán)重的并發(fā)癥，其機(jī)制可能是腦干損害引起的肺血管滲透性增加及全身炎癥反應(yīng)，而不是肺毛細(xì)血管靜水壓升高引起［3］，布洛芬屬于非甾體類藥物，具有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，可以抑制白細(xì)胞介素-6(IL-6)作用，抑制腫瘤壞死因子(TNF-a)的釋放，使白細(xì)胞介素-2(IL-2)生成增加，自然殺傷細(xì)胞(NK)活性增強(qiáng)，淋巴細(xì)胞內(nèi)CAMP濃度增加，改變免疫功能，提高抗炎能力，布洛芬早期應(yīng)用可以降低炎癥因子水平，減輕炎癥損傷。布洛芬也是兒科首選的退熱藥，特別是對(duì)于持續(xù)高熱的患兒，布洛芬通過抑制下丘腦環(huán)氧化酶(COX)，減少前列腺素E2(PGE2)的合成，使體溫調(diào)節(jié)點(diǎn)下移而解熱。布洛芬還可以拮抗血栓素，抑制血小板凝集，松弛平滑肌，穩(wěn)定細(xì)胞膜［4］，在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中有降低肺動(dòng)脈壓和肺血管阻力，改善低氧血癥，減輕急性肺損傷，減少急性呼吸窘迫綜合征的作用［5］。持續(xù)發(fā)熱3 d以上、嗜睡、肌陣攣、嘔吐是重癥手足口的早期表現(xiàn)，早期發(fā)現(xiàn)重癥手足口患兒，積極給予對(duì)癥治療可以大大減低患兒的死亡率。對(duì)于重癥手足口患兒早期給予口服布洛芬則可以有效退熱，降低全身炎性反應(yīng)，提高治愈率，臨床應(yīng)用安全無明顯毒副作用，值得臨床推廣使用。

［1］ 中華人民共和國衛(wèi)生部.腸道病毒(EV71)感染診療指南．2008 版，2008，04-30［2008-06-06］．http//61.49.65/newshtml/21723.htm．

［2］ 趙順英，李興旺，江載芳.關(guān)注小兒重癥腸道病毒71型感染.中華兒科雜志，2008，46(6);401-402．

［3］ Tsao KCChang PY，NingHC，et al.Use of molecular assay in diagnosis of hand，food and mouth disease caused by enterovirus 71 or coxsackievirus A16.)Virol Methods 2002，102(1-2):9-14．

［4］ 陳鐘英、劉天培、楊玉.臨床藥物．第3版.上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1995:254-262．

［5］ Js-willian MC.Anti-inflammatory therapy for acute lung injury.Chest，1991，100(4):110-111．

［6］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:807-808．